Socjopatia, nie psychopatia. Osobowość antyspołeczna (ASPD)

Klaster „B”

Tematem niniejszego opracowania jest antyspołeczne zaburzenie osobowości (ASPD – Antisocial Personality Disorder), kryminogenna anomalia umysłowa, której NIE wolno utożsamiać z pojęciem psychopatii we współczesnym tego słowa znaczeniu. Ilekroć w moim tekście pojawia się termin „socjopatia”, należy go traktować wyłącznie jako synonim osobowości antyspołecznej. Dlaczego tak mocno to podkreślam? Elias Abdalla-Filho, MD, PhD i Birgit Völlm, MD, PhD („Does every psychopath have an antisocial personality disorder?” – „Brazilian Journal of Psychiatry” 2020, ResearchGate.net) dają nam do zrozumienia: „Panuje zgoda co do tego, że nie każda jednostka z Antisocial Personality Disorder (ASPD) jest psychopatą. De facto badania pokazują, iż tylko 1/3 ludzi z ASPD spełnia kryteria psychopatii. Ale co z drugą stroną medalu: czy każda psychopatyczna jednostka ma diagnozę ASPD? (…) Niedawno Blackburn[1] wykoncypował sobie psychopatię jako cechy osobowościowe zbliżone bardziej do Narcissistic PD i Histrionic PD niż do Antisocial PD. Według niego, niektóre kryteria psychopatii znajdujemy w ASPD (impulsywność, fałszywość, nieodpowiedzialność, brak skruchy), lecz pozostałe występują też w innych zaburzeniach osobowości z klastra ‘B’, szczególnie w narcystycznym (pretensjonalność, brak empatii), a ponadto w histrionicznym (wyolbrzymiona ekspresja emocji) i w borderline (impulsywność)”. Gdyby ktoś pytał: wiązka „B” obejmuje cztery „chaotyczne” („erratic”) skrzywienia charakteru[2] uwzględnione w amerykańskim podręczniku diagnostyczno-statystycznym DSM-5 (2013).


Antisocial Personality Disorder wg DSM-5,
Archive.org/details/diagnosticstatis0005unse

A. „A pervasive pattern of disregard for and violation of the rights of others, occurring since age 15 years, as indicated by three (or more) of the following” | „Całościowy wzorzec lekceważenia i łamania praw innych ludzi, występujący od 15 roku życia, przejawiający się trzema (lub więcej) spośród poniższych”
1. „Failure to conform to social norms with respect to lawful behaviors, as indicated by repeatedly performing acts that are grounds for arrest” | „Niepowodzenia w zakresie dostosowania do norm społecznych z szacunkiem dla zachowań zgodnych z prawem, przejawiające się wielokrotnym popełnianiem czynów stanowiących podstawę do aresztowania”
2. „Deceitfulness, as indicated by repeated lying, use of aliases, or conning others for personal profit or pleasure” | „Zwodniczość przejawiająca się wielokrotnym kłamaniem, używaniem pseudonimów bądź oszukiwaniem bliźnich dla osobistej korzyści lub przyjemności”
3. „Impulsivity or failure to plan ahead” | „Impulsywność lub niepowodzenia w zakresie planowania z wyprzedzeniem”
4. „Irritability and aggressiveness, as indicated by repeated physical fights or assaults” | „Drażliwość i agresywność przejawiające się wielokrotnymi fizycznymi walkami lub napaściami”
5. „Reckless disregard for safety of self or others” | „Lekkomyślne lekceważenie bezpieczeństwa swojego lub innych”
6. „Consistent irresponsibility, as indicated by repeated failure to sustain consistent work behavior or honor financial obligations” | „Systematyczna nieodpowiedzialność przejawiająca się wielokrotnymi niepowodzeniami w zakresie utrzymania konsekwentnego zachowania w pracy lub honorowania zobowiązań finansowych”
7. „Lack of remorse, as indicated by being indifferent to or rationalizing having hurt, mistreated, or stolen from another” | „Brak skruchy przejawiający się byciem indyferentnym bądź racjonalizowaniem zranienia, sponiewierania lub okradzenia drugiego człowieka”
B. „The individual is at least age 18 years” | „Jednostka ma co najmniej 18 lat”
C. „There is evidence of conduct disorder with onset before age 15 years” | „Istnieją dowody na obecność Conduct Disorder o początku przed 15 rokiem życia”
D. „The occurrence of antisocial behavior is not exclusively during the course of schizophrenia or bipolar disorder” | „Występowanie antyspołecznego zachowania nie ogranicza się wyłącznie do przebiegu schizofrenii lub choroby afektywnej dwubiegunowej”


Osobowość antyspołeczna

Podstawowe fakty o socjopatii prezentują Stéphane A. De Brito, PhD i Sheilagh Hodgins, PhD w materiale „Antisocial Personality Disorder” będącym częścią książki „Personality, Personality Disorder, and Risk of Violence: An Evidence-Based Approach” (2009) pod red. Richarda C. Howarda, PhD i Mary McMurran, PhD[3]. Autorzy ukazują ASPD jako „trwającą całe życie” („life-long”) przypadłość, której zasadnicze komponenty to „jawnie antyspołeczne działania” („overt antisocial acts”) oraz „cechy impulsywności, drażliwości i braku skruchy” („traits of impulsivity, irritability, and remorselessness”). Wczesne symptomy osobowości antyspołecznej zawsze manifestują się w pierwszych 15 latach życia pacjenta. Badania wykazują, że 50% socjopatów rozpoczyna swoją chuligańską karierę już w wieku jednocyfrowym, a 95% schodzi na złą drogę przed 12 urodzinami. We współczesnej psychiatrii patologiczna skłonność nieletnich do łamania zasad współżycia społecznego nosi miano Conduct Disorder (angielski wyraz „conduct” oznacza „sprawowanie”, „prowadzenie się”)[4]. Jeżeli młodociany przestępca nie wyrasta z amoralnego behawioru, to po osiągnięciu pełnoletności przysługuje mu diagnoza Antisocial Personality Disorder. Populacja dojrzałych socjopatów jest wewnętrznie zróżnicowana. Obraz kliniczny ASPD różni się w zależności od tego, czy dany delikwent przyszedł na świat jako zwyczajny człowiek, czy też cierpi na wrodzoną (tzw. pierwotną) psychopatię. Chociaż „normalni” socjopaci mają olbrzymią przewagę liczebną, naukowcy wolą się skupiać na psychopatycznej mniejszości.


Narwańcy i skazańcy

Zdaniem S.A. De Brito i S. Hodgins, „jednostki z ASPD stanowią znaczący ciężar dla społeczeństwa” („individuals with ASPD pose a significant burden to society”). Osobnicy dotknięci tym zaburzeniem odpowiadają za ogrom przestępstw przeciwko zdrowiu, życiu i mieniu innych ludzi, zajmują większość miejsc w zakładach karnych, potrafią być okrutni wobec własnych partnerów romantycznych, no i często bywają bezproduktywni (albo mało produktywni) zawodowo. Jeśli się rozmnażają, to budowane przez nich rodziny niejednokrotnie stają się wylęgarniami kolejnego pokolenia degeneratów. Wielu rzezimieszków z Antisocial Personality Disorder prowadzi nomadyczny styl życia, co czyni ich nieuchwytnymi dla policji, ale także dla uczonych pragnących lepiej poznać tę kłopotliwą grupę ludności. Osobnicy socjopatyczni – zwłaszcza panowie – nieraz kończą swój żywot przedwcześnie. I to wcale nie dlatego, że zostają „sprzątnięci” przez innych socjopatów, lecz dlatego, iż wpadają w pułapkę własnej brawury/agresji/nieuwagi. Czasem spotyka ich jednak los, który może im się jawić jako gorszy od śmierci: poważne uszkodzenie mózgu, utrata pełni władz umysłowych oraz formalne ubezwłasnowolnienie. Z badań poświęconych duńskim kryminalistom wynika, że połowa mężczyzn – po czterdziestce lub młodszych – hospitalizowanych z powodu „organicznego zespołu mózgowego” (Organic Brain Syndrome) mieściła się niegdyś w spektrum ASPD[5]. Dorośli socjopaci zazwyczaj są pobieżnie wykształceni. Ot, bezpośrednie następstwo Conduct Disorder, czyli nieuctwa i łobuzerstwa w czasach szkolnych.


Miecz obosieczny

Donald W. Black, MD („The Natural History of Antisocial Personality Disorder” – „The Canadian Journal of Psychiatry” 2015, ResearchGate.net) podaje, że antyspołeczne zaburzenie osobowości to problem na skalę masową, przynajmniej w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej[6]. Szacuje się, iż nawet 2-4% Amerykanów i 0,5-1% Amerykanek może spełniać kryteria diagnostyczne Antisocial Personality Disorder. Wyraźną nadreprezentację socjopatów zaobserwowano, oczywiście, w placówkach penitencjarnych: odsetek więźniów z ASPD wynosi gdzieniegdzie 80% (sic!). Myliłby się jednak ten, kto by powiedział, że socjopaci działają wyłącznie na szkodę swojego otoczenia. Prawda jest bowiem taka, iż ekstremalny „lajfstajl” wyrządza krzywdę również im samym, a więc ogromnej (wielomilionowej) części gatunku Homo sapiens. Antisocial PD, podobnie jak inne perturbacje osobowościowe, czyni jednostkę podatną na różnorakie schorzenia psychiczne. Człowiek antyspołeczny nosi w sobie imponujące pokłady gniewu, ciągle sprowadza na siebie kłopoty, nie potrafi się ustatkować prywatnie ani zawodowo. Jest rzeczą bezsporną, że przewlekły stres – wraz z ostrymi traumami – wywiera destrukcyjny wpływ na tę udręczoną istotę ludzką. Osoby dotknięte ASPD nierzadko zapadają na depresję, chorobę afektywną dwubiegunową, nerwicę lękową, zaburzenia seksualne i somatoformiczne. W populacji tej powszechne są uzależnienia od substancji psychoaktywnych, a także od gier hazardowych. Niektórzy socjopaci giną śmiercią samobójczą. Inni żyją krócej z powodu cukrzycy, wirusa HIV albo WZW typu „C”.


Droga do ASPD

Jak zauważa dr D.W. Black, aktualna definicja osobowości antyspołecznej wywodzi się z czasów psychiatrycznego podręcznika DSM-III (1980) i stanowi zwieńczenie wieloletnich studiów różnych badaczy nad trajektoriami życia młodocianych przestępców. Gigantyczny wkład w odkrycie nierozerwalnego związku między Conduct Disorder a Antisocial Personality Disorder wnieśli Sheldon i Eleanor Glueck z Uniwersytetu Harvarda, którzy zainteresowali się grupą 500 chuliganów (10-17 lat) przebywających w zakładach poprawczych stanu Massachusetts. Państwo Glueckowie monitorowali dalsze perypetie tych młodzieńców i w ten sposób dowiedli, że aresztowania między 17 a 32 rokiem życia kilkakrotnie częściej zdarzają się byłym wychowankom poprawczaków aniżeli mężczyznom bez kryminalnej przeszłości. Ustalenia Gluecków z lat 40. XX stulecia pozytywnie zweryfikowano 5 dekad później. Kolosalne zasługi dla nowoczesnej psychiatrii miała też Lee Nelken Robins – profesor Washington University in St. Louis – która przeanalizowała biografie 524 chłopców i dziewcząt skierowanych do poradni specjalistycznej w latach 1922-1932. Robins odnotowała, iż tylko 94 nieletnich z tej próby wyrosło na socjopatów podpadających pod kryteria ASPD obowiązujące w dobie DSM-I (lata 50. i 60.). Stwierdziła jednak, że nawet zresocjalizowane osoby nie doświadczyły totalnej przemiany wewnętrznej. Nadal ujawniały one porywczy temperament, wikłały się w konflikty ze swoim otoczeniem, epatowały wrogością do całego świata. Na szczęście, nie stwarzały już poważnego zagrożenia dla niewinnych obywateli.


Stępienie pazurów

Donald W. Black, MD (lekarz psychiatra) przywołuje również wyniki własnych badań, jakie przeprowadził (razem z pielęgniarkami: Connie H. Baumgard, BSN i Sue E. Bell, BSN, MA) w odległym roku 1995. Otóż postanowił on wówczas prześledzić dalsze losy kilkudziesięciu panów socjopatów hospitalizowanych w latach 1945-1970 na oddziale psychiatrycznym szpitala uniwersyteckiego w Iowa City. Black wybrał 71 kazusów spełniających kryteria Antisocial Personality Disorder według DSM-III i zdołał ustalić dzieje ponad 90% wyselekcjonowanych mężczyzn. Okazało się, że zaledwie 27% z nich zdradzało symptomy remisji ASPD. Niewiele więcej – 31% – złagodniało na starość, ale wciąż pasowało do wzorca antyspołecznego zaburzenia osobowości. Pozostali pacjenci (42%) nie zmienili się ani na jotę albo wręcz upadli jeszcze niżej. Dr Donald Black wysnuł niezbyt odkrywczy wniosek, iż realne szanse na progres miały – w gruncie rzeczy – tylko lekkie przypadki Antisocial PD. Naukowiec spostrzegł jednak, że najbardziej spektakularne metamorfozy przeszli osobnicy szczególnie zaawansowani wiekowo… Czyżby wraz z upływem czasu stracili oni siłę do łamania prawa?! Ostateczne konkluzje Blacka idealnie pokrywały się z refleksjami wzmiankowanej już prof. Lee N. Robins. Przerwanie bandyckiej kariery przez łotra z ASPD wcale nie musi oznaczać cudownego uzdrowienia jego charakteru. Socjopata jest socjopatą także w stanie spoczynku. Nawet gdy nie chce się narażać policji i prokuraturze, mimowolnie prezentuje cechy swojej perturbacji osobowościowej (np. spontaniczność, zapalczywość).


Trudne dzieci

Dr Donald W. Black informuje, że u chłopców wczesne sygnały Conduct Disorder nierzadko manifestują się jeszcze przed 8 urodzinami. Dziewczęta mają zaś tendencję do długiego utrzymywania pozorów normalności: drastyczny wyłom w ich zachowaniu przeważnie następuje dopiero po pierwszej miesiączce. O tym, czy dany nicpoń przepoczwarzy się w pełnoobjawowego socjopatę, decyduje szereg różnorodnych czynników. Jednym z nich jest stopień uspołecznienia delikwenta. Dr Black odwołuje się do piśmiennictwa Richarda L. Jenkinsa i Sylvii Glickman, którzy w 1946 r. ogłosili, iż nieletnich z Conduct Disorder można podzielić na „zsocjalizowanych” („socialized”) i „niedostatecznie zsocjalizowanych” („undersocialized”). Dzieci poprawnie socjalizowane zazwyczaj są zdolne do lojalności stadnej, a zatem – przy odrobinie dobrych chęci – mogą zostać przywrócone na łono społeczeństwa. Inaczej wygląda sytuacja jednostek mniej lub bardziej „dzikich” (niewychowanych). Tacy ludzie nieraz stają się immoralnymi autsajderami żyjącymi na bakier z resztą świata. Obserwację Jenkinsa i Glickman potwierdzają studia amerykańskiej psycholog Terrie Edith Moffitt nad perypetiami nowozelandzkiej chuliganerii z miasta Dunedin (1993). Specjalistka odnotowała, że nastoletni hultaje, którzy czynią zło wskutek presji rówieśniczej, z reguły wracają do rozsądku po zakończeniu okresu adolescencji – etapu buntu. Niezbyt optymistycznie rokują natomiast osoby małoletnie, które rozrabiają z własnej inicjatywy, przewyższają cynizmem swoich kolegów oraz wyprzedzają ich w umyślnym sianiu zamętu.


Etiologia środowiskowa

Andrea L. Glenn, PhD, Alexandria K. Johnson, PhD i Adrian Raine, PhD („Antisocial Personality Disorder: A Current Review” – „Current Psychiatry Reports” 2013, ResearchGate.net) zapewniają, że chociaż geny w dużej mierze determinują usposobienie każdego reprezentanta gatunku Homo sapiens, nie da się za ich pomocą wytłumaczyć takiego nawyku, jak notoryczne, celowe, świadome łamanie zasad moralnych. ASPD – nieadaptacyjna forma ukształtowania ludzkiego charakteru – dojrzewa wraz z młodym człowiekiem poddanym oddziaływaniu rozmaitych bodźców środowiskowych. Omawiana aberracja niejednokrotnie konstytuuje się u mężczyzn i kobiet z rodzin dysfunkcyjnych, którzy bezwiednie „wynoszą z domu” nieaprobowane społecznie zwyczaje. Chłopiec, który codziennie obserwuje akty przemocy domowej, może kiedyś powielić ten wzorzec we własnym małżeństwie. Dziewczynce upokarzanej przez matkę grozi powtórzenie w przyszłości matczynych błędów. Czasem psychika dziecka nie rozwija się prawidłowo, ponieważ któreś z jego rodziców jest „toksyczne”. Eksperci norwescy odkryli, iż przedszkolaki zagrożone socjopatią częstokroć pochodzą z rodzin obarczonych problemem Narcissistic PD, Borderline PD lub Antisocial PD[7]. Ale nie obwiniajmy wyłącznie opiekunów niegrzecznych dzieci. Badacze z Dunedin w Nowej Zelandii udowodnili bowiem, że nadmierne oglądanie telewizji może skutecznie obniżyć wrażliwość niedorosłego widza (w wieku 5-15 lat) oraz nauczyć go różnych patologicznych zachowań (dostrzegalnych jeszcze po 26 roku życia)[8]. Ha! Ciekawe, jak to jest z grami komputerowymi!


Rozbrajanie bomby

Choć perturbacje osobowościowe uchodzą za wyjątkowo trwałe rodzaje niepełnosprawności, w wielu więzieniach (tudzież szpitalach psychiatrii sądowej) podejmuje się próby „utemperowania” socjopatów poprzez żmudną psychoterapię indywidualną lub grupową. Piszą o tym J. Reid Meloy, PhD i Jessica Yakeley, FRCPsych w tekście „Antisocial Personality Disorder”, czyli w 69 rozdziale pozycji wydawniczej „Gabbard’s Treatments of Psychiatric Disorders, Fifth Edition” (2014) pod red. Glena O. Gabbarda, MD[9]. Wspomniani autorzy donoszą, że skazańcy z ASPD najczęściej są kierowani na terapię kognitywno-behawioralną (Cognitive-Behavioral Therapy), która może obejmować trening umiejętności społecznych, naukę cywilizowanych metod rozwiązywania problemów albo ćwiczenia w zakresie radzenia sobie z gniewem, agresją i popędem seksualnym. Jeżeli chodzi o socjopatów będących jednocześnie psychopatami, to pracuje się z nimi pod kątem ukrócenia szkodliwych nawyków, a nie skorygowania wrodzonych cech osobniczych. Innym podejściem psychoterapeutycznym, które bywa stosowane w rehabilitacji więźniów obciążonych Antisocial PD, jest tradycyjna psychoanaliza bądź wywodząca się z niej modalność psychodynamiczna. Niestety, przeprowadzone ewaluacje wykazały niską skuteczność tego typu terapii względem jednostek z ASPD. Zdecydowanie lepsze efekty przynoszą nurty eklektyczne, np. leczenie oparte na mentalizacji (Mentalization-Based Treatment). Co do farmakoterapii, obecnie zaleca się jej konsekwentne unikanie, chyba że pacjent socjopatyczny ma jakieś choroby współistniejące.


Szanse i zagrożenia

J.R. Meloy i J. Yakeley nie ukrywają, iż „naprostowywanie” osób dotkniętych Antisocial Personality Disorder to ogromne wyzwanie dla psychoterapeutów realizujących tę skomplikowaną misję. Szczególnie wymagające są – rzecz jasna – rozmowy z pierwotnymi psychopatami, którzy postrzegają interakcje międzyludzkie w kategoriach relacji władzy i podporządkowania, a nie wymiany dóbr duchowych. Najłatwiej jest dotrzeć do socjopatów znerwicowanych, tzn. noszących w sobie jakieś lęki lub konflikty wewnętrzne. Tacy ludzie zawsze plasują się nisko na skali psychopatii. Poza tym, często mają oni za sobą trudne dzieciństwo, a więc skumulowaną traumę nadającą się do przepracowania pod okiem profesjonalisty. Aby rozstrzygnąć, czy dany klient rokuje pomyślnie, czy niepomyślnie, trzeba zdemaskować jego mechanizmy obronne. Jeśli występują u niego typowo narcystyczne strategie defensywne, to najprawdopodobniej jest on psychopatą, od którego nie warto oczekiwać cudów. Jeżeli jednak delikwent broni się w sposób dojrzały albo jak stereotypowy neurotyk, to można zaryzykować bardziej optymistyczną prognozę. Fachowcowi, który zgodził się prowadzić sesje terapeutyczne z osadzonym cierpiącym na ASPD, należy zapewnić bezpieczne warunki pracy. Kwestią priorytetową jest udaremnienie klientowi fizycznego zaatakowania terapeuty. Nie wolno bagatelizować faktu, że zwykły socjopata to choleryk skłonny do przemocy w afekcie (pod wpływem silnego wzburzenia). Psychopatyczny socjopata może być zaś gotów do brutalności instrumentalnej, np. związanej z zaplanowaną próbą ucieczki.


Słowo końcowe

W mojej serii artykułów poświęconych zaburzeniom osobowości ukazały się dotychczas: „Schizoidia i schizoidzi. Czym jest osobowość schizoidalna?” (listopad 2019), „Anankastia i anankaści. Czym jest osobowość anankastyczna?” (grudzień-styczeń 2019/2020), „AvPD. Podtyp schizoidii czy głęboka fobia społeczna?” (luty-marzec 2020), „Paranoja i paranoicy. Czym jest osobowość paranoiczna?” (kwiecień-maj 2020), „STPD. Zaburzenie osobowości czy schizofrenia subkliniczna?” (czerwiec-lipiec 2020), „HPD. Narcystyczny celebrytyzm czy kobieca psychopatia?” (sierpień-wrzesień 2020), „Dependent PD. Strach przed samotnością i samodzielnością” (październik-grudzień 2020). Każdy z wymienionych tekstów można znaleźć w ogólnodostępnych zasobach internetowych, m.in. na moich prywatnych blogach: Njnowak.blogspot.com, Njnowak.wordpress.com, Njnowak.tumblr.com, Njnowak.altervista.org.


Natalia Julia Nowak,
marzec-kwiecień 2021 r.


PS. Pamiętajmy o tym, że zaburzenia zachowania (Conduct Disorder – CD) absolutnie nie powinny być mylone z zaburzeniami opozycyjno-buntowniczymi (Oppositional Defiant Disorder – ODD) ani z reaktywnymi zaburzeniami przywiązania (Reactive Attachment Disorder – RAD). Dziecięce transgresje behawioralne… takie jak CD, ODD czy RAD… zawsze trzeba oddzielać od „zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi” (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder – ADHD)[10].


PRZYPISY

[1] Ronald Blackburn, PhD – „Personality Disorder and Antisocial Deviance: Comments on the Debate on the Structure of the Psychopathy Checklist-Revised” („Journal of Personality Disorders” 2007, GuilfordJournals.com/journal/pedi).

[2] Antisocial Personality Disorder, Narcissistic Personality Disorder, Histrionic Personality Disorder i Borderline Personality Disorder. W międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 (dostępnej pod adresem ICD.WHO.int/browse10/2019/en) oficjalnym ekwiwalentem ASPD jest Dissocial Personality Disorder (F60.2 – dyssocjalne zaburzenie osobowości). BPD figuruje tam natomiast jako Emotionally Unstable Personality Disorder (F60.3 – osobowość chwiejna emocjonalnie). 1 stycznia 2022 r. księga ICD-10 zostanie bezapelacyjnie zastąpiona przez ICD-11. Medyczna biblia ICD-11 (ICD.WHO.int/browse11/l-m/en) zawiera wprawdzie kategorię diagnostyczną Personality Disorder (6D10 – zaburzenie osobowości), ale zrezygnowano w niej ze stosowania konwencjonalnych etykiet psychiatrycznych. Zamiast łatek typu „dissocial” czy „emotionally unstable” wprowadzono prostą skalę niepełnosprawności pacjenta (6D10.0 – lekkie zaburzenie osobowości, 6D10.1 – umiarkowane zaburzenie osobowości, 6D10.2 – znaczne zaburzenie osobowości, 6D10.Z – zaburzenie osobowości w stopniu nieokreślonym). Jakby tego było mało, w najnowszej klasyfikacji chorób umieszczono kategorię Prominent Personality Traits or Patterns (6D11 – wydatne cechy lub wzorce osobowości). Podzielono ją na sześć elastycznych podkategorii, w których odzywa się echo tradycyjnych jednostek nozologicznych (6D11.0 – negatywna afektywność w zaburzeniu osobowości lub trudności osobowościowej, 6D11.1 – zdystansowanie w zaburzeniu osobowości lub trudności osobowościowej, 6D11.2 – dyssocjalność w zaburzeniu osobowości lub trudności osobowościowej, 6D11.3 – odhamowanie w zaburzeniu osobowości lub trudności osobowościowej, 6D11.4 – anankastia w zaburzeniu osobowości lub trudności osobowościowej, 6D11.5 – wzorzec borderline). Wypada napomknąć, iż „alternatywny model” skrzywień charakteru promowano już w ostatniej sekcji DSM-5 („Emerging Measures and Models” – „Wyłaniające się mierniki i modele”). Na naszych oczach szaleje kolejna rewolucja w branży psychiatrycznej!

[3] Rozdział przygotowany przez De Brito i Hodgins możemy bezpłatnie pobrać z wirtualnej platformy ResearchGate.net.

[4] Polscy specjaliści nazywają ten syndrom „zaburzeniami zachowania” (zobacz: dr hab. Urszula Oszwa, „Zaburzenia zachowania u dzieci i młodzieży”, „Remedium” 2003, Psychologia.edu.pl/czytelnia). W międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 młodzieńcza odmiana socjopatii została opatrzona kodem F91. Twórcy księgi ICD-11 przechrzcili zaś „Conduct Disorder” na „Conduct-Dissocial Disorder” (6C91).

[5] Emily R. Grekin, MA, Patricia A. Brennan, PhD, Sheilagh Hodgins, PhD i Sarnoff A. Mednick, MD, PhD – „Male Criminals With Organic Brain Syndrome: Two Distinct Types Based on Age at First Arrest” („American Journal of Psychiatry” 2001, ResearchGate.net).

[6] Autor – profesor psychiatrii na University of Iowa – odsyła nas w przypisach do jankeskich opracowań epidemiologicznych.

[7] Turid Suzanne Berg-Nielsen, PhD i Lars Wichström, PhD – „The mental health of preschoolers in a Norwegian population-based study when their parents have symptoms of borderline, antisocial, and narcissistic personality disorders: at the mercy of unpredictability” („Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health” 2012, ResearchGate.net).

[8] Lindsay A. Robertson, MPH, Helena M. McAnally, PhD i Robert J. Hancox, MD – „Childhood and Adolescent Television Viewing and Antisocial Behavior in Early Adulthood” („Pediatrics: Official Journal of the American Academy of Pediatrics” 2013, Pediatrics.aappublications.org/content/131/3/439).

[9] Cyfrową kopię materiału „Antisocial Personality Disorder” udostępnia dr J.R. Meloy na swojej prywatnej stronie internetowej (DrReidMeloy.com/press/publication-archive).

[10] Dominujący w Polsce przekład terminu „Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder” wydaje mi się odrobinę nieścisły. Moim zdaniem, lepsze byłoby tłumaczenie „zespół deficytu uwagi lub nadpobudliwości psychoruchowej” (spójnika „lub” użyłam w sensie „i/lub”, nie „albo-albo”). Charakterystyczna pisownia „Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder” informuje nas o różnorodności wariantów tego odchylenia neurorozwojowego. Przypominam, że taki zapis zastosowało Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA – American Psychiatric Association) w swoim opasłym tomiszczu DSM-5. Z innej beczki: ADHD to ekstremalnie kontrowersyjna etykieta diagnostyczna. Niektórzy specjaliści (np. Fred A. Baughman, MD i Richard Saul, MD) podważają celowość medykalizacji pospolitych problemów związanych z koncentracją bądź temperamentem. Równie burzliwa dyskusja toczy się na temat dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości (DID – Dissociative Identity Disorder), dawniej zwanego osobowością mnogą (MPD – Multiple Personality Disorder). Część uczonych suponuje, iż DID może być iluzorycznym syndromem jatrogennym, a nie produktem wypartej – oraz niedającej się udowodnić w sądzie – traumy z dzieciństwa. Zagorzałym przeciwnikiem kategorii Dissociative Identity Disorder jest brytyjski psycholog kognitywista Lawrence Patihis, PhD. Szczególnie mocno piętnuje on konstrukty „amnezji dysocjacyjnej” (Dissociative Amnesia) i „wypartych/odzyskanych wspomnień” (Repressed/Recovered Memories). Globalne kody ADHD: F90 (ICD-10), 6A05 (ICD-11). Globalne kody DID: F44.8 (ICD-10), 6B64 (ICD-11).


A-N-E-K-S

1. Dyssocjalność – więcej niż socjopatia?
2. Dwuczynnikowa koncepcja psychopatii
3. Fascynujący kazus Jamesa H. Fallona

Jeśli zerkniemy na kryteria diagnostyczne Dissocial Personality Disorder (F60.2 wg ICD-10), natychmiast zauważymy, że zdecydowanie różnią się one od wyznaczników Antisocial Personality Disorder opublikowanych w DSM-5 (tudzież we wcześniejszych edycjach tego jankeskiego podręcznika). World Health Organization, czyli Światowa Organizacja Zdrowia, prawdopodobnie usiłowała stworzyć pojęcie-parasol obejmujące zarówno socjopatię, jak i psychopatię. Oto co na ten temat pisze dr Łukasz Barwiński, krakowski psycholog, autor artykułu „Osobowość dyssocjalna” zamieszczonego w serwisie „Medycyna Praktyczna” (MP.pl): „Kryteria ICD-10 kładą większy nacisk na swoiste zaburzenia funkcjonowania emocjonalnego, takie jak: brak empatii, niezdolność do utrzymywania głębokich relacji interpersonalnych czy obwinianie innych, podczas gdy wskaźniki wymieniane w DSM-IV-TR podkreślają dodatkowe cechy behawioralne (uporczywe kłamstwa i oszukiwanie w celu uzyskiwania korzyści kosztem innych, impulsywność i brak planowania, lekkomyślność i niedbanie o bezpieczeństwo swoje i innych)”.

Pozwolę sobie zacytować fragment przewodnika WHO dla przedstawicieli kręgów naukowych („The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research”, WHO.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf). Są to interesujące nas wyróżniki osobowości dyssocjalnej:

A. „The general criteria of personality disorder (F60) must be met” | „Ogólne kryteria zaburzenia osobowości (F60) muszą zostać spełnione”
B. „At least three of the following must be present” | „Co najmniej trzy spośród poniższych muszą być obecne”
1. „Callous unconcern for the feelings of others” | „Bezduszne niezważanie na uczucia innych ludzi”
2. „Gross and persistent attitude of irresponsibility and disregard for social norms, rules, and obligations” | „Rażące i uporczywe nastawienie na nieodpowiedzialność i lekceważenie społecznych norm, zasad i zobowiązań”
3. „Incapacity to maintain enduring relationships, though having no difficulty to establish them” | „Niezdolność do utrzymania długotrwałych związków mimo braku trudności w ich zapoczątkowywaniu”
4. „Very low tolerance to frustration and a low threshold for discharge of aggression, including violence” | „Bardzo niska tolerancja frustracji oraz niski próg wyzwalania agresji, w tym przemocy”
5. „Incapacity to experience guilt, or to profit from adverse experience, particularly punishment” | „Niezdolność do poczucia winy lub do czerpania korzyści z niepomyślnych doświadczeń, zwłaszcza kary”
6. „Marked proneness to blame others, or to offer plausible rationalizations for the behaviour bringing the subject into conflict with society” | „Znacząca skłonność do obwiniania innych lub do proponowania akceptowalnych racjonalizacji zachowań konfliktujących podmiot ze społeczeństwem”
„Comments: Persistent irritability and the presence of conduct disorder during childhood and adolescence, complete the clinical picture but are not required for the diagnosis. It is suggested that sub-crtieria should be developed to operationalize behaviour patterns specific to different cultural settings concerning social norms, rules and obligations where needed (such as examples of unresponsibility and disregard of social norms)” | „Komentarz: Uporczywa drażliwość oraz obecność Conduct Disorder w okresie dzieciństwa i adolescencji uzupełniają obraz kliniczny, ale nie są wymagane do diagnozy. Sugeruje się opracowanie podkryteriów w celu operacjonalizacji wzorców zachowań specyficznych dla różnych sytuacji kulturowych, z uwzględnieniem – tam, gdzie jest to konieczne – społecznych norm, zasad i zobowiązań (np. egzemplifikacje nieodpowiedzialności i lekceważenia norm społecznych)”

Przyjrzyjmy się teraz anomalii psychopatycznej. Znany nam już dr Łukasz Barwiński (wtedy jeszcze magister – sierpień 2012 r.) omawia ów fenomen w tekście zatytułowanym „Psychopatia” („Medycyna Praktyczna”, MP.pl). „Najpopularniejszą obecnie konceptualizację psychopatii przypisać należy wieloletnim pracom psychologa kanadyjskiego Roberta D. Hare’a oraz jego zespołu. (…) Hare definiuje psychopatię jako kombinację interpersonalno-afektywnych charakterystyk funkcjonowania jednostki w połączeniu z jej antyspołecznym stylem życia. Oryginalnie koncepcja zakłada zatem istnienie dwóch podstawowych czynników składających się na obraz psychopatii” – tłumaczy krakowski ekspert.

Wedle anglojęzycznej Wikipedii (En.wikipedia.org/wiki/Psychopathy_Checklist), czynnik pierwszy wykazuje podobieństwo do Narcissistic Personality Disorder, a drugi – do Antisocial Personality Disorder i Borderline Personality Disorder. Barwiński (MP.pl) podsumowuje je w następujący sposób: „Pierwszy z nich dotyczy egoistycznego, wrogiego i pozbawionego wyrzutów sumienia wykorzystywania innych, czarującego, lecz powierzchownego uroku osobistego, tendencji do patologicznego kłamstwa, przesadnie zawyżonego poczucia własnej wartości, powierzchownej i płytkiej uczuciowości, chłodu emocjonalnego oraz nieodpowiedzialności. Drugi czynnik z kolei wiąże się z chronicznie niestabilnym, antyspołecznym i nieakceptowanym stylem życia, dużym zapotrzebowaniem na stymulację i dużą podatnością na znudzenie, pasożytniczym trybem życia, niewielką samokontrolą zachowania, brakiem realizmu i planowania dalekosiężnych celów, impulsywnością, nieodpowiedzialnością oraz lekkomyślnością”. Można zaryzykować stwierdzenie, iż „psychopata całą gębą” to człowiek zaburzony w sferze afektywnej i behawioralnej, natomiast socjopata – zwykły nosiciel ASPD – jest psychopatyczny tylko „półgębkiem”.

Oczywiście, ludzie są różni, a w psychiatrii raczej nie da się znaleźć dwóch identycznych przypadków danego odchylenia. Może więc się zdarzyć, że ktoś spełni kryteria pierwszego (narcystycznego) czynnika psychopatii, ale nie będzie spełniał kryteriów czynnika drugiego (socjopatycznego). Do takich oryginalnych „wybryków natury” należy amerykański neurobiolog włosko-angielskiego pochodzenia James H. Fallon, PhD – autor książki „The Psychopath Inside: A Neuroscientist’s Personal Journey into the Dark Side of the Brain”, która w Polsce ukazała się jako „Mózg psychopaty: intrygujące spojrzenie na ciemną stronę umysłu” (Biblionetka.pl/book.aspx?id=465796). Naukowiec ten przez długie lata analizował skany mózgów (PET scans*) psychopatycznych morderców, gorącokrwistych zabójców oraz nieszczęśników z chorobami psychicznymi i neurodegeneracyjnymi. W toku prowadzonych badań odkrył, że on sam – będąc członkiem grupy kontrolnej w jednym z rutynowych eksperymentów – jest psychopatą o typowo „morderczych” deficytach neurologicznych.

Wyszukiwarka portalu YouTube.com podsuwa nam sporo ciekawych filmików z udziałem dr. J.H. Fallona. Mężczyzna stanowczo w nich podkreśla, że czym innym jest psychopatia jako zakłócenie funkcjonowania mózgu, a czym innym – Antisocial Personality Disorder, skrzywienie charakteru wynikające z nieprawidłowego rozwoju młodego osobnika. James Fallon, PhD cierpi na pierwotną psychopatię. Nie doświadcza empatii afektywnej (chociaż empatia kognitywna – rozpoznawanie cudzych emocji/słabości – działa u niego bez zarzutu), ma naturalną skłonność do manipulacji, wyjątkową potrzebę adrenaliny i ograniczoną możność odczuwania lęku tudzież wyrzutów sumienia. Jego bliscy posądzają go również o narcyzm, egocentryzm, fasadową uczuciowość, niewytwarzanie autentycznych więzi międzyludzkich… Tylko dzięki pozytywnym wpływom środowiskowym, tzn. dobremu wychowaniu i brakowi traum w dzieciństwie, udało się Fallonowi uniknąć ASPD (socjopatii, wtórnej psychopatii). Nie wkroczył on na ścieżkę przemocy, choć miał wśród swoich przodków kilku zbrodniarzy, a wśród krewnych w linii bocznej – oskarżoną o podwójne morderstwo (rzeź siekierą) Lizzie Borden.

* Positron Emission Tomography, PET (pozytonowa tomografia emisyjna) – „metoda tomografii, w której obraz przekroju ciała uzyskuje się na podstawie wyznaczenia rozkładu podanego radiofarmaceutyku znakowanego izotopem promieniotwóczym emitującym pozytony, a nośnikiem informacji są fotony powstające w wyniku anihilacji pozytonu; uzyskuje się bardzo dobre rezultaty, zwłaszcza przy badaniu mózgu; praktyczne wykorzystanie metody ograniczają wysokie koszty aparatury i jej eksploatacji” (źródło: „Tomografia emisyjna pozytonowa”, Encyklopedia.pwn.pl).

Dependent PD. Strach przed samotnością i samodzielnością

Dependent Personality Disorder
(F60.7 w klasyfikacji chorób ICD-10)

Zależne zaburzenie osobowości (Dependent Personality Disorder – DPD) jest jedną z trzech perturbacji osobowościowych przyporządkowanych do klastra „C” amerykańskiego podręcznika diagnostyczno-statystycznego DSM-5 (2013). Pozostałe dwa fenomeny z tej „lękliwej” i „strachliwej” wiązki to osobowość unikająca (Avoidant Personality Disorder – AvPD) oraz osobowość obsesyjno-kompulsywna (Obsessive-Compulsive Personality Disorder – OCPD)[1]. Todd L. Grande, PhD (jankeski specjalista w zakresie doradztwa zdrowia psychicznego, mieszkaniec stanu Delaware, gospodarz edukacyjnego wideobloga YouTube.com/c/ToddGrande) poucza, że zagadnienie „patologicznej/nieadaptacyjnej zależności” jest w psychologii i psychiatrii znane od czasów freudowskich. Nowoczesna kategoria kliniczna Dependent PD została jednak oddana do użytku dopiero w roku 1980, czyli w momencie publikacji psychiatrycznej biblii DSM-III. Razem z DPD „zadebiutował” wówczas koncept AvPD wyodrębniony z tradycyjnego pojęcia schizoidii[2]. Jak zauważa dr T.L. Grande, osobowość zależna to aberracja traktowana przez naukowców „po macoszemu”. Nie należy ona do modnych tematów badawczych, a poza tym uchodzi za zbędną etykietę diagnostyczną, której usunięcie z fachowych podręczników nie byłoby żadną stratą dla świata. Zdaniem dr. Grandego, problem F60.7 zasługuje na ponowne odkrycie przez ekspertów, gdyż nierzadko wiąże się z opłakanymi konsekwencjami społecznymi bądź zdrowotnymi. Mowa tutaj o samobójstwach, samookaleczeniach, zaburzeniach odżywiania, doświadczaniu (i stosowaniu!) przemocy domowej etc.


Kryteria diagnostyczne ICD-10,
WHO.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf

1. „Encouraging or allowing others to make most of one’s important life decisions” | „Zachęcanie innych lub pozwalanie im, aby podejmowali za jednostkę większość istotnych decyzji życiowych”
2. „Subordination of one’s own needs to those of others on whom one is dependent, and undue compliance with their wishes” | „Podporządkowywanie własnych potrzeb potrzebom osób, od których jest się zależnym, oraz przesadna uległość wobec ich życzeń”
3. „Unwillingness to make even reasonable demands on the people one depends on” | „Niechęć do stawiania nawet uzasadnionych wymagań ludziom, od których jest się zależnym”
4. „Feeling uncomfortable or helpless when alone, because of exaggerated fears of inability to care for oneself” | „Poczucie dyskomfortu lub bezradności, kiedy jest się samemu, z powodu obawy przed niezdolnością do zatroszczenia się o siebie”
5. „Preoccupation with fears of being left to take care of oneself” | „Zaabsorbowanie lękiem przed byciem opuszczonym i zmuszonym do zatroszczenia się o siebie”
6. „Limited capacity to make everyday decisions without an excessive amount of advice and reassurance from others” | „Ograniczona zdolność do podejmowania codziennych decyzji bez nadmiernej ilości porad i upewnień ze strony innych osób”


Lęk separacyjny

Dr n. med. Sławomir Murawiec – warszawski psychiatra, psychoterapeuta i rzecznik prasowy Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – pisze o Dependent Personality Disorder w swoim popularnonaukowym artykule „Osobowość zależna” opublikowanym w serwisie „Medycyna Praktyczna” (MP.pl). Według tego lekarza, pacjent dotknięty DPD „ma wewnętrzne poczucie niezdolności do samodzielnego istnienia bez drugiego człowieka”. Jednostka taka jest pozbawiona elementarnej pewności siebie tudzież głęboko przeświadczona o swojej społecznej nieudolności. Wierzy ona, że gdyby przyszło jej samotnie stawiać czoło wyzwaniom dorosłego życia, odpadłaby w przedbiegach z wyścigu o chleb powszedni. Osobnik zależny postrzega siebie jako bezbronne dziecko, które stale potrzebuje kogoś silniejszego, kto umiejętnie pokieruje jego losem. Pierwsze objawy F60.7 bywają widoczne już w okresie dojrzewania, kiedy to nastolatek nie podejmuje żadnych prób uniezależnienia się od rodziców. Człowiek cierpiący na Dependent PD praktycznie nigdy nie nabywa realnej samodzielności. Gdy osiąga pełnoletność, nadal oczekuje, że to inni będą za niego decydować i odpowiadać. Jeśli pacjent z DPD opuści rodzinne gniazdo, szybko znajdzie sobie zastępczego „rodzica” w absolutnie dowolnej postaci (np. partnera intymnego). Osoba zależna panicznie boi się porzucenia na pastwę losu oraz zwykłego przebywania w samotności. Kiedy doświadcza fizycznej separacji od swoich bliskich, kompulsywnie do nich wydzwania lub esemesuje. Nieprzerwany kontakt z zaufanymi ludźmi daje jej złudną namiastkę bezpieczeństwa.


Umywanie rąk

Z tekstu dr. Sławomira Murawca wynika, że jednostka obciążona Dependent Personality Disorder nie potrafi niczego uczynić bez wiedzy/zgody innych osób. Nie zrobi ona najmniejszego kroku naprzód, dopóki nie zostanie utwierdzona w przekonaniu, iż jest to słuszne i mile widziane przez jej opiekunów. Człowiek z DPD nie czuje się wystarczająco mądry, aby dokonywać jakichkolwiek wyborów w życiu codziennym ani w sytuacjach ekstremalnych. Wmawia sobie, że ma nader ograniczone horyzonty, dlatego każdy swój ruch musi konsultować z szanowanymi przez siebie autorytetami. Osobnik cierpiący na F60.7 bezustannie pyta bliźnich o zdanie. Nakłania ich, żeby mu doradzali albo oceniali jego dotychczasowe sposoby działania. Ilekroć dochodzi do wniosku, iż dana sprawa go przerasta, mobilizuje innych do rozstrzygania dylematów za niego. Pacjent obarczony Dependent PD łatwo poddaje się woli ludzi dominujących. Z uśmiechem na twarzy wykonuje ich polecenia, nawet wtedy, gdy w głębi serca nie pochwala ich decyzji. Skąd ta ofiarna służalczość? „Jeśli ma się poczucie bycia zależnym od innych, to trudno wyrażać wobec nich te wszystkie emocje, które mogłyby zakłócić lub podkopać taką relację – wyjaśnia dr Murawiec. – Osoby z zależnym typem zaburzeń osobowości mają trudność z okazywaniem niezadowolenia i rozczarowania postępowaniem tych, od których są zależne, wyrażaniem niezgody na coś. Raczej zgodzą się na rzeczy, które uważają za niewłaściwe, niż zaryzykują utratę pomocy i przewodnictwa”. Jak widać, człowiek dotknięty DPD jest całkowicie wyzuty z cnoty asertywności.


Diagnostyka różnicowa

Mgr Vivian Natalia Fiszer, psycholog i psychoterapeutka z warszawskiego Mokotowa, omawia problem F60.7 w opracowaniu pt. „Osobowość zależna, zaburzenie osobowości zależnej, DPD” (Emocje.pro). Specjalistka zwraca uwagę na fakt, że Dependent Personality Disorder często idzie w parze z Borderline Personality Disorder[3]. Badania prowadzone przez różnych uczonych dowodzą bowiem, iż 16-50% borderowców spełnia też kryteria diagnostyczne Dependent PD. Mgr Fiszer (powołująca się na dorobek wybitnego znawcy tematu – Theodore’a Millona, PhD, DSc) pomaga nam dostrzec granicę oddzielającą BPD od DPD. Według mokotowskiej profesjonalistki, typowy osobnik z Borderline PD „okazuje złość i nieprzewidywalne, bardzo intensywne emocje, może próbować kontrolować partnera (by uniknąć porzucenia), w silnym stresie może tracić kontakt z rzeczywistością”. Natomiast pacjent z F60.7 „nie pozwala sobie na okazywanie negatywnych emocji, dobrze funkcjonuje, dopóki ma opiekę i wsparcie, biernie czeka na to, co będzie”. Mgr Vivian Fiszer podkreśla, że Dependent PD musi być różnicowane nie tylko z Borderline PD, lecz również z Avoidant PD i Histrionic PD. Osoby zależne, podobnie jak unikające, są nieśmiałe, zakompleksione oraz nadwrażliwe na krytykę. Człowiek z AvPD odczuwa jednak wyraźną potrzebę autonomii, a człowiek z DPD chce żyć pod czyjąś pieczą. Zarówno ludzie zależni, jak i histrioniczni rozpaczliwie zabiegają o cudzą atencję. Ci pierwsi robią to z poczucia niezdolności do samodzielnej egzystencji, a ci drudzy po prostu uwielbiają być w centrum zainteresowania.


Millonowskie warianty

Mgr V.N. Fiszer opisuje cztery nieoficjalne typy F60.7 zaproponowane przez dr. Theodore’a Millona. Osoby zależne-niedojrzałe nie wykraczają poza ramy Dependent PD, czyli nie zdradzają symptomów żadnych innych perturbacji osobowościowych. Są infantylne, pogodne i beztroskie, nie zaprzątają sobie głowy myśleniem o przyszłości. Kochają towarzystwo dzieci, ponieważ instynktownie znajdują z nimi wspólny język. Przypominają Piotrusia Pana – desperacko nie chcą dorosnąć. Ludzie zależni-usłużni mają w sobie coś z histrioników. Pragną być powszechnie lubiani, dlatego zachowują się w sposób lizusowski. Wielu spośród nich błyszczy wspaniałym poczuciem humoru. Do ich największych wad należą: łatwowierność, podatność na sugestię tudzież skłonność do zatracania się w miłości. Jednostki zależne-nieefektywne sprawiają wrażenie odrobinę schizoidalnych. Wegetują w ciągłej apatii, ignorują realny świat, nie mają na nic siły ani ochoty. Są bezbarwne, ospałe, pozbawione tożsamości. Marzą tylko o tym, by móc trwać w swojej strefie komfortu. Pacjenci zależni-zaniepokojeni (o cechach AvPD) jaskrawo kontrastują ze stereotypowymi nosicielami DPD. „Większość z nich prowadzi pasożytniczy żywot na koszt różnych instytucji. (…) Taka osoba bardzo boi się utraty opieki, ten głęboki lęk może owocować wybuchami złości wobec tych, którzy nie spełniają jej oczekiwań dotyczących opiekowania się nią. (…) Osoby zaniepokojone stronią od ludzi, czują się odizolowane i samotne. Starają się być miłe i spokojne, ale wewnątrz odczuwają masę negatywnych emocji” – tłumaczy mgr Fiszer.


Zgubione „ja”

Mgr Katarzyna Dyl-Matuszko, krakowska psycholog i psychoterapeutka, jest twórczynią artykułu „Osobowość zależna” dostępnego w serwisie ZaburzeniaOsobowosci.pl (witryna internetowa działa pod patronatem Fundacji im. Boguchwała Winida na Rzecz Rozwoju Psychoterapii Psychoanalitycznej). Autorka odnotowuje w swoim tekście, że nieszczęśnicy obciążeni Dependent Personality Disorder identyfikują się ze swoimi opiekunami do tego stopnia, iż gubią przy tym poczucie własnego „ja”. Pacjent cierpiący na DPD nieświadomie utożsamia się z osobą, która rzekomo podtrzymuje go przy życiu. Kiedy myśli o rozłące z nią, doznaje potwornego strachu, lecz tak naprawdę obawia się utraty cząstki samego siebie. Jeśli ktoś wbił sobie do głowy, że nie zdoła przetrwać bez aktywnej figury rodzicielskiej, to odsunięcie od niej oznacza dla niego zagładę. Mgr Dyl-Matuszko stwierdza: „Osoby zależne zgłaszają się na terapię (…) w momencie, gdy z jakiegoś powodu przestają czuć się bezpiecznie – może to być rozpad związku, utrata bliskiej osoby zapewniającej wsparcie, życiowa konieczność podjęcia bardziej odpowiedzialnych zadań – wtedy często pojawiają się lęki, ataki paniki, depresja, objawy somatyczne[4], które są bezpośrednią przyczyną szukania pomocy. Może to też być moment, gdy ten sposób nawiązywania relacji staje się zawodny lub zbyt trudny, albo prowadzi do problemów”. Zdaniem krakowskiej psychoanalityczki, jedynym ratunkiem dla ludzi obarczonych F60.7 jest żmudna psychoterapia. Niestety, zawsze istnieje ryzyko, iż klient mimowolnie uzależni się od swojego terapeuty.


Nadopiekuńczość i autorytaryzm

Mgr Lucyna Muraszkiewicz, psycholog kliniczna z Warszawy, przedstawia zagadnienie Dependent Personality Disorder na oficjalnej stronie Centrum Medycznego Salus Pro Domo („Osobowość zależna”, SalusProDomo.pl). Specjalistka poświęca dłuższy fragment różnym koncepcjom dotyczącym genezy DPD. Dowiadujemy się z niego, że teoria psychodynamiczna upatruje źródeł F60.7 w „nadmiernej pobłażliwości rodziców” względem przyszłego nosiciela Dependent PD. Psychologia kognitywno-behawioralna proponuje zaś nieco inne wytłumaczenie owego zjawiska. Wedle tej szkoły myślenia, rodzice osoby zależnej nie ufali swojemu dziecku lub zdradzali skłonność do martwienia się na zapas. Prawdopodobnie żywili oni przekonanie, iż przychówek musi być trzymany pod kloszem, bo w przeciwnym wypadku zrobi sobie krzywdę. Rodzina taka mogła również dusić w zarodku wszelkie przejawy dziecięcego buntu, aby zapobiec ewentualnym kłopotom wychowawczym w przyszłości. Nurt interpersonalny wskazuje na rodzicielską nadopiekuńczość w pierwszych latach życia dziecka oraz późniejszą autorytarną kontrolę nad nim. Sugeruje dodatkowo, że przesadna troska rodziców o syna/córkę może wynikać z ich własnych dylematów. „Koncentracja uwagi wokół niego [potomka – przyp. NJN] wypełnia pustkę emocjonalną pomiędzy małżonkami, a niekiedy chroni przed rozpadem małżeństwa” – wyjaśnia mgr Muraszkiewicz. Do rozwoju F60.7 częstokroć przyczynia się samotne macierzyństwo. Bywa przecież tak, iż dla pełnoletniej latorośli „porzucenie samotnej matki i odejście w dorosłość (…) staje się wyzwaniem nie do pokonania”.


Przemoc domowa

Robert F. Bornstein, PhD („The Complex Relationship Between Dependency and Domestic Violence: Converging Psychological Factors and Social Forces” – „American Psychologist” 2006, SemanticScholar.org) dokonał przeglądu licznych raportów z badań nad związkiem między przemocą domową (w heteroseksualnych układach romantycznych) a fenomenem rozmaicie pojmowanej zależności. Szeroko zakrojona kwerenda wykazała, że cechy charakteru z kręgu Dependent Personality Disorder rzadko są przyczyną długotrwałego grzęźnięcia kobiet w patologicznym małżeństwie bądź konkubinacie. Najczęstszy powód, dla którego maltretowane żony/konkubiny zwlekają z opuszczeniem brutalnego męża/konkubenta, to poczucie finansowej zależności od sprawcy złego traktowania. Studia nad zdrowiem psychicznym ofiar nadużyć potwierdzają jednak, iż nasilenie agresji fizycznej ze strony partnera jest wprost proporcjonalne do natężenia symptomów DPD u katowanej partnerki. Wyjątkowo zależne niewiasty (skrajne przypadki F60.7) potrafią znieść bardzo wiele, byle tylko nie stracić swojego „anioła stróża”. Podobne skłonności dostrzeżono zresztą u pań z Borderline PD oraz Avoidant PD[5]. Przyjrzyjmy się teraz ustaleniom w kwestii mężczyzn – „damskich bokserów”. Naukowcom NIE udało się wyśledzić powiązań między okrucieństwem wobec towarzyszki życia a pełnoobjawowym Dependent Personality Disorder. Udowodnili oni natomiast, że subkliniczne rysy F60.7 (umiarkowane tendencje w kierunku zależności od innych ludzi) są dodatnio skorelowane z gotowością do regularnego terroryzowania partnerki intymnej.


Self-Defeating/Masochistic PD

Steven K. Huprich, MA i Mark A. Fine, PhD („Self-Defeating Personality Disorder: Diagnostic Accuracy and Overlap with Dependent Personality Disorder” – „Journal of Personality Disorders” 1996, GuilfordJournals.com/loi/pedi) wzięli pod lupę czysto akademicki konstrukt Self-Defeating/Masochistic Personality Disorder, czyli świeżą kategorię kliniczną zaproponowaną w jankeskim podręczniku DSM-III-R (1987). Koncept ten nigdy nie został usankcjonowany jako dopuszczalna etykieta diagnostyczna, ponieważ decydenci z Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) uznali jego kryteria za pokrywające się z kryteriami Dependent PD, Borderline PD i Avoidant PD. Poza tym, część środowiska eksperckiego podnosiła larum, że Self-Defeating/Masochistic Personality Disorder[6] mogłoby w przyszłości służyć do piętnowania Bogu ducha winnych ofiar przemocy domowej. Steven Huprich i Mark Fine postanowili samodzielnie sprawdzić użyteczność pojęcia SDPD oraz domniemaną zbieżność tego tworu z DPD, BPD i AvPD (szczególny nacisk położyli jednak na F60.7). Panowie zrealizowali eksperyment z udziałem 118 praktykujących psychologów (doktorów nauk – PhD, PsyD, EdD) ze stanu Ohio. Uczestnicy projektu zostali poproszeni o ewaluację sześciu kazusów zaburzeń osobowości. Badanie dowiodło, iż psycholodzy postrzegają SDPD jako byt samoistny, który w pewnych aspektach wyraźnie odbiega od wzorca DPD. Niestety, rozpoznawanie tego syndromu przychodzi im trudniej niż diagnozowanie Dependent PD czy Borderline PD. Z wykrywaniem SDPD lepiej radzą sobie profesjonaliści płci żeńskiej.


Zbędne etykiety?

Robert F. Bornstein, PhD („Reconceptualizing Personality Pathology in DSM-5: Limitations in Evidence for Eliminating Dependent Personality Disorder and Other DSM-IV Syndromes” – „Journal of Personality Disorders” 2011, GuilfordJournals.com/loi/pedi) donosi, że grupa robocza pracująca nad rozdziałem DSM-5 o perturbacjach osobowościowych lobbowała u władz APA za nieuwzględnieniem w tymże rozdziale pięciu rzekomo zbędnych etykiet diagnostycznych: Dependent PD, Schizoid PD, Paranoid PD, Histrionic PD oraz Narcissistic PD. Zespół redakcyjny uzasadniał swój pomysł dwoma wątpliwymi argumentami. Primo, kategorie te są niechętnie wykorzystywane w praktyce klinicznej i zwykle nie stanowią priorytetu dla terapeutów pomagających klientom z dolegliwościami psychicznymi. Secundo, literatura akademicka potwierdzająca rację bytu owych konstruktów jest dziwnie uboga. Dr Bornstein wysuwa szereg kontrargumentów w obronie zgłoszonych do likwidacji konceptów. Uczony nie zaprzecza, że Dependent PD i Histrionic PD rzadko występują bez żadnych innych anomalii umysłowych. Ale dokładnie to samo można powiedzieć o Borderline PD i Schizotypal PD, których nikt nie próbuje wykreślić z DSM. Pacjenci obarczeni DPD i HPD przynoszą ogromne straty finansowe placówkom medycznym zajmującym się ich psychogennymi somatyzacjami. Dlaczego demaskowanie takich jednostek miałoby być mniej ważne niż rozpoznawanie „ekonomicznych” nosicieli OCPD, AvPD i ASPD (Antisocial/Dissocial PD)? Ludzie zależni często przejawiają skłonności samobójcze. Nie należy zatem bagatelizować ich bolączek.


Słowo końcowe

To chyba wszystko, co trzeba wiedzieć o Dependent Personality Disorder. Serdecznie dziękuję każdej Osobie, która poświęciła swój czas na lekturę niniejszego artykułu! Oto spis moich poprzednich tekstów z tej serii: „Schizoidia i schizoidzi. Czym jest osobowość schizoidalna?” (listopad 2019), „Anankastia i anankaści. Czym jest osobowość anankastyczna?” (grudzień-styczeń 2019/2020), „AvPD. Podtyp schizoidii czy głęboka fobia społeczna?” (luty-marzec 2020), „Paranoja i paranoicy. Czym jest osobowość paranoiczna?” (kwiecień-maj 2020), „STPD. Zaburzenie osobowości czy schizofrenia subkliniczna?” (czerwiec-lipiec 2020), „HPD. Narcystyczny celebrytyzm czy kobieca psychopatia?” (sierpień-wrzesień 2020).

Uczciwie przyznaję, że nie jestem psychiatrą ani psychologiem, tylko dociekliwą pacjentką o osobowości anankastyczno-unikającej. Obsessive-Compulsive (Anankastic) Personality Disorder zdiagnozowano u mnie już w wieku 18 lat, natomiast o symptomach Avoidant (Anxious) Personality Disorder dowiedziałam się dekadę później. Oprócz w pełni rozwiniętych perturbacji osobowościowych (OCPD + AvPD) mam subkliniczne cechy zależne, schizoidalne, narcystyczne oraz „depresyjne” (Depressive/Melancholic Personality Disorder – niezatwierdzona przez WHO i APA kategoria diagnostyczna). Cierpię… a przynajmniej kiedyś cierpiałam… na rozmaite schorzenia nerwicowe[7]. Moim największym zmartwieniem są jednak zaburzenia snu, które zatruwają mi życie od niemowlęctwa i nigdy nie reagowały na leczenie tabletkami ziołowymi, melisą, melatoniną ani hydroksyzyną (farmaceutykiem na receptę ordynowanym przez lekarza rodzinnego). Dla mnie nawet 25 mg kwetiapiny – będącej neuroleptykiem, lekiem przeciwpsychotycznym – to stanowczo za mało. Pożądany efekt daje mi dopiero 75 mg kwetiapiny + 25 mg prometazyny.

Doszłam do wniosku, że subkliniczne (a w skrajnych przypadkach: kliniczne) rysy Dependent PD i Self-Defeating/Masochistic PD mogą wyjaśniać postawę życiową niektórych bohaterów „Lotu nad kukułczym gniazdem” – bestsellerowej powieści Kena Keseya (wydanej w roku 1962) oraz nagrodzonego pięcioma Oscarami filmu Milosa Formana pod tym samym tytułem (1975). Mam tu na myśli dobrowolnych pacjentów szpitala psychiatrycznego, którzy boją się despotycznej pielęgniarki oddziałowej, siostry Mildred Ratched, ale jeszcze bardziej przeraża ich perspektywa „wyjścia na wolność” i wzięcia odpowiedzialności za własny los. Rygorystyczna, pedantyczna, biurokratyczna siostra Ratched jest reprezentatywną egzemplifikacją Obsessive-Compulsive (Anankastic) Personality Disorder, jednak nie można u niej wykluczyć również Narcissistic Personality Disorder. Jej postępowanie względem protagonisty, buntowniczego socjopaty Randle’a Patricka McMurphy’ego, przypomina mi maksymę Antona Szandora LaVeya: „Jeżeli ktoś cię zaczepia, poproś go, żeby przestał. Jeżeli nie przestanie, zniszcz go” (cyt. za: En.wikipedia.org/wiki/LaVeyan_Satanism). Oczywiście, przetrzymywanie McMurphy’ego w psychiatryku to haniebny błąd lekarzy zmanipulowanych przez mściwą pielęgniarkę. Miejsce dyssocjalnego/antyspołecznego bandyty jest w zakładzie karnym, nie wśród schizofreników i ChAD-owców.


Natalia Julia Nowak,
październik-grudzień 2020 r.


PRZYPISY

[1] W międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 (ICD.WHO.int/browse10/2019/en) Obsessive-Compulsive PD nosi miano osobowości „anankastycznej” („anankastic”). Pamiętajmy, że OCPD (F60.5) nie powinno być mylone z OCD (F42), pospolitą nerwicą natręctw! Jeśli chodzi o Avoidant PD (F60.6), księga ICD-10 określa to zjawisko następująco: „anxious [avoidant] personality disorder” – „lękliwe [unikające] zaburzenie osobowości”. Czyżby wyraz „anxious” (wymieniany jako pierwszy, przed słówkiem „avoidant” umieszczonym w nawiasie kwadratowym) był nazwą preferowaną?!

[2] Aktualnie w DSM figurują dwa zbliżone do siebie konstrukty: Schizoid Personality Disorder i Avoidant Personality Disorder (etykiety zawarte kolejno w klastrach „A” i „C”). Niestety, praktyka kliniczna udowadnia, iż granica oddzielająca SPD (F60.1) od AvPD (F60.6) często bywa płynna. Informują o tym anglojęzyczni wikipedyści w notatce poświęconej „zachowaniu schizoidalno-unikającemu” (En.wikipedia.org/wiki/Schizoid_avoidant_behavior). Wypada wspomnieć, że Avoidant Personality Disorder – zupełnie jak klasyczna schizoidia – prawdopodobnie jest łagodnym zaburzeniem ze spektrum schizofrenii. Zainteresowanych Czytelników odsyłam do intrygującej pracy naukowej „Avoidant Personality Disorder is a Separable Schizophrenia Spectrum Personality Disorder even when Controlling for the Presence of Paranoid and Schizotypal Personality Disorders: The UCLA Family Study” (autorzy: D.L. Fogelson, K.H. Nuechterlein, R.A. Asarnow, D.L. Payne, K.L. Subotnik, K.C. Jacobson, M.C. Neale i K.S. Kendler). Ostateczna wersja tego artykułu ukazała się w 2007 r. na łamach czasopisma „Schizophrenia Research”. Maszynopis tekstu został zaś udostępniony online (w roku 2008) przez amerykańską instytucję National Center for Biotechnology Information (Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1904485). Tym, którzy chcieliby wiedzieć więcej o Schizoid Personality Disorder, polecam trzyczęściową prezentację multimedialną „Schizoids” anonimowego jutubera ukrytego pod pseudonimem DarkNightSeeker (YouTube.com/user/darknightseeker). Bardzo merytoryczne są ponadto filmiki: „Understanding Schizoid Personality vs Autism Spectrum” (Tracey Marks, MD – YouTube.com/c/DrTraceyMarks) i „Schizophrenia vs. Schizotypal vs. Schizoid Personality Disorder: the Differences” (Ramani Durvasula, PhD – YouTube.com/c/MedCircle).

[3] W klasyfikacji chorób ICD-10 (WHO.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf) oficjalnym ekwiwalentem Borderline Personality Disorder jest Emotionally Unstable Personality Disorder (osobowość chwiejna emocjonalnie). Koncept EUPD (F60.3) dzieli się na dwa podtypy: „impulsive” – „impulsywny” (F60.30) i „borderline” – „pograniczny” (F60.31). Odmiana „impulsywna” stanowi okrojoną wersję odmiany „pogranicznej”. Amerykańscy psychiatrzy, którzy na co dzień korzystają z ksiąg DSM-5 i ICD-10-CM, nie uznają podziału BPD/EUPD na F60.30 i F60.31. Dla nich istnieje wyłącznie F60.3 jako spójna całość (zobacz: ICD.codes/icd10cm/F603).

[4] Zaburzenia lękowe (zespół lęku uogólnionego, zespół lęku napadowego, fobia społeczna, agorafobia) to przypadłości szeroko rozpowszechnione w grupie pacjentów cierpiących na Dependent PD. Niezliczone badania naukowe wskazują, że również zaburzenia somatoformiczne (somatyzacje) i zaburzenia odżywiania (anoreksja, bulimia) są pozytywnie skorelowane z DPD. Trochę rzadziej u jednostek dotkniętych F60.7 spotyka się kliniczną depresję, a sporadycznie – uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Więcej ciekawych faktów podaje Robert F. Bornstein, PhD w materiale zatytułowanym „Comorbidity of Dependent Personality Disorder and other Psychological Disorders: An Integrative Review” („Journal of Personality Disorders” 1995, GuilfordJournals.com/loi/pedi).

[5] „Watson et al. (…) obtained a strong relationship between DPD symptom levels and severity of physical abuse within the abused sample (…). Significant correlations were also obtained between severity of abuse and symptom levels of borderline personality disorder (…) and avoidant personality disorder” | „Watson i wsp. (…) uzyskali silny związek między poziomami objawów DPD a dotkliwością nadużyć fizycznych w próbie badanych z doświadczeniem nadużyć (…). Istotne korelacje uzyskano także między dotkliwością nadużyć a poziomami objawów pogranicznego zaburzenia osobowości i unikającego zaburzenia osobowości”. Cytowane wyżej słowa dr. Roberta Bornsteina odnoszą się do następującego źródła: C.G. Watson, M. Barnett, L. Nikunen, C. Schultz, T. Randolph-Elgin i C.M. Mendez – „Lifetime prevalences of nine common psychiatric/personality disorders in female domestic abuse survivors” („Journal of Nervous and Mental Disease” 1997, Journals.lww.com/jonmd).

[6] Angielski imiesłów/przymiotnik „self-defeating” oznacza z grubsza „pogrążający się”, „pogarszający swoją sytuację”, „dokonujący samozaorania/autosabotażu” albo „daremny”, „bezowocny”, „nieskuteczny” (Dictionary.cambridge.org/dictionary/english/self-defeating). Listę symptomów „osobowości samopogrążającej się – masochistycznej” (wedle DSM-III-R) wyszperamy w archiwach anglojęzycznej Wikipedii (En.wikipedia.org/wiki/Self-defeating_personality_disorder).

[7] W podstawówce miałam ogromne utrapienie z mizofobią (wyolbrzymionym lękiem przed zarazkami) i nozofobią (wyolbrzymionym lękiem przed chorobami). W gimnazjum pojawiły się u mnie natręctwa myślowe tudzież pierwsze objawy fobii społecznej. W liceum moja socjofobia – pogłębiana przez dokuczliwych rówieśników, którzy nie tolerowali mojego wzorowego sprawowania, konserwatywnego światopoglądu, surowych obyczajów ani intelektualnych pasji – zaczęła ewoluować w kierunku ciężkiej agorafobii. Uważam, że moje dolegliwości fobiczne zostały już w dużej mierze wyleczone. Intruzywne myśli nadal mi się zdarzają, ale mój psychiatra suponuje, iż można je zaliczyć na poczet anankastycznego (obsesyjno-kompulsywnego) zaburzenia osobowości. Skrzywienia charakteru są trwałymi niepełnosprawnościami, a nie schorzeniami psychicznymi sensu stricto. Zdecydowanie NIE należą one do tej samej klasy anomalii umysłowych, co stany lękowe czy nerwica natręctw. Perturbacje osobowościowe kwalifikują się do długoterminowej psychoterapii, nie zaś do kuracji farmakologicznej.


ANEKS

Międzynarodowa klasyfikacja chorób ICD-10 (ICD.WHO.int/browse10/2019/en) oznajmia, że współczesna kategoria diagnostyczna Dependent Personality Disorder obejmuje takie przestarzałe konstrukty, jak osobowość „asteniczna” („asthenic”), „nieadekwatna” („inadequate”), „pasywna” („passive”) czy „samopogrążająca się” („self-defeating”). Spróbujmy „rozgryźć” pierwsze trzy spośród wymienionych konceptów!

W przedpotopowym podręczniku DSM-I (1952) znajdujemy dwa zdania dotyczące osobowości „nieadekwatnej” („inadequate”). Oto interesujący nas fragment rzeczonej publikacji: „Such individuals are characterized by inadequate response to intellectual, emotional, social, and physical demands. They are neither physically nor mentally grossly deficient on examination, but they do show inadaptability, ineptness, poor judgment, lack of physical and emotional stamina, and social incompatibility” | „Takie jednostki charakteryzują się nieadekwatną odpowiedzią na wymagania intelektualne, emocjonalne, społeczne i fizyczne. Podczas badania nie wykazują rażących deficytów fizycznych ani umysłowych, ale prezentują niezdolność adaptacyjną, nieudolność, słaby osąd, brak fizycznej i emocjonalnej wytrzymałości oraz niedopasowanie społeczne”. Dwie strony dalej czytamy o „pasywno-zależnym” („passive-dependent”) podtypie osobowości „pasywno-agresywnej” („passive-aggressive”). Jest on zdefiniowany w następujący sposób: „This reaction is characterized by helplessness, indecisiveness, and a tendency to cling to others as a dependent child to a supporting parent” | „Ta reakcja charakteryzuje się bezradnością, niezdecydowaniem i tendencją do lgnięcia ku innym ludziom niczym zależne dziecko ku wspierającemu rodzicowi”.

Księga DSM-II (1968) zawiera omówiony już koncept osobowości „nieadekwatnej” („inadequate”), a ponadto wprowadza kategorię osobowości „astenicznej” („asthenic”). Cytuję definicję tej drugiej psychopatologii: „This behavior pattern is characterized by easy fatigability, low energy level, lack of enthusiasm, marked incapacity for enjoyment, and oversensitivity to physical and emotional stress. This disorder must be differentiated from ‘Neurasthenic neurosis’ (q.v.)” | „Ten wzorzec zachowań charakteryzuje się łatwą męczliwością, niskim poziomem energii, brakiem entuzjazmu, znaczną niezdolnością do odczuwania uciechy tudzież nadwrażliwością na presję fizyczną i emocjonalną. To zaburzenie musi być różnicowane z ‘nerwicą neurasteniczną’ (zob.)”.

Gdyby ktoś pytał: cyfrową kopię podręcznika DSM-I zamieszczono na stronie internetowej „Turk Psikiyatri” (TurkPsikiyatri.org/arsiv/dsm-1952.pdf). Wirtualny egzemplarz DSM-II można zaś przejrzeć w serwisie dla niepokornych pacjentów „Mad in America – Science, Psychiatry and Social Justice” (MadInAmerica.com/wp-content/uploads/2015/08/DSM-II.pdf).

HPD. Narcystyczny celebrytyzm czy kobieca psychopatia?

 Histrionic Personality Disorder
(F60.4 w klasyfikacji chorób ICD-10)

Histrioniczne zaburzenie osobowości jest jedną z czterech perturbacji osobowościowych zawartych w tzw. klastrze „B” amerykańskiego podręcznika diagnostyczno-statystycznego DSM-5 (2013). Patologie te zostały zgrupowane w jednej wiązce ze względu na „dramatyczne”, „emocjonalne” i „niekonsekwentne” zachowanie ich nieposkromionych nosicieli. W środowiskach eksperckich, czyli wśród psychiatrów i psychologów, dominuje ugruntowany pogląd, że syndromy ujęte w tym samym klastrze DSM wykazują tendencję do wzajemnego przenikania się, a nawet do współwystępowania u jednego człowieka. Nic więc dziwnego, iż HPD często idzie w parze z cechami narcystycznymi (NPD – Narcissistic Personality Disorder), dyssocjalnymi/antyspołecznymi (ASPD – Antisocial Personality Disorder) i pogranicznymi/borderline (BPD – Borderline Personality Disorder). Jak informuje Todd L. Grande, PhD (jankeski naukowiec z Newark w stanie Delaware, ceniony psychoedukator prowadzący kanał YouTube.com/c/ToddGrande), pacjenci histrioniczni niekiedy mieszczą się też w spektrum osobowości zależnej (DPD – Dependent Personality Disorder) z „lękliwego” i „strachliwego” klastra „C”. No dobrze, ale skąd się wzięło Histrionic Personality Disorder? Otóż F60.4 to jedna z kilku kategorii medycznych wyodrębnionych z nieklarownego, staroświeckiego pojęcia histerii. Nowoczesny konstrukt HPD został dopuszczony do użytku w psychiatrycznym podręczniku DSM-II (1968). Nosił on wtedy nazwę „hysterical personality” – „osobowość histeryczna”. Przymiotnik „histrionic” był zaledwie jego alternatywnym określeniem[1].


Kryteria diagnostyczne DSM-5,
Archive.org/details/diagnosticstatis0005unse

1. „Is uncomfortable in situations in which he or she is not the center of attention” | „Czuje się niekomfortowo w sytuacjach, gdy nie jest w centrum uwagi”
2. „Interaction with others is often characterized by inappropriate sexually seductive or provocative behavior” | „Interakcje z innymi ludźmi często charakteryzują się niestosownym, seksualnie uwodzicielskim albo prowokacyjnym zachowaniem”
3. „Displays rapidly shifting and shallow expression of emotions” | „Manifestuje błyskawicznie zmieniającą się i płytką ekspresję emocji”
4. „Consistently uses physical appearance to draw attention to self” | „Konsekwentnie używa wyglądu zewnętrznego w celu zwrócenia na siebie uwagi”
5. „Has a style of speech that is excessively impressionistic and lacking in detail” | „Ma styl wypowiedzi, który jest przesadnie impresjonistyczny i pozbawiony szczegółów”
6. „Shows self-dramatization, theatricality, and exaggerated expression of emotion” | „Prezentuje samodramatyzację, teatralność oraz wyolbrzymioną ekspresję emocji”
7. „Is suggestible (i.e., easily influenced by others or circumstances)” | „Jest podatny na sugestię (np. łatwo ulega wpływom innych osób bądź okoliczności)”
8. „Considers relationships to be more intimate than they actually are” | „Uważa związki za bardziej intymne niż są w rzeczywistości”


Kryteria diagnostyczne ICD-10,
WHO.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf

1. „Self-dramatization, theatricality, or exaggerated expression of emotions” | „Samodramatyzacja, teatralność lub wyolbrzymiona ekspresja emocji”
2. „Suggestibility, easily influenced by others or by circumstances” | „Podatność na sugestię, łatwo ulega wpływom innych osób bądź okoliczności”
3. „Shallow and labile affectivity” | „Płytka i labilna afektywność”
4. „Continually seeks excitement and activities in which the subject is the centre of attention” | „Nieustannie szuka wrażeń tudzież aktywności, w których podmiot jest w centrum uwagi”
5. „Inappropriately seductive in appearance or behaviour” | „Niestosownie uwodzicielski w wyglądzie lub zachowaniu”
6. „Overly concerned with physical attractiveness” | „Nadmiernie zatroskany o atrakcyjność fizyczną”
„Comments: Egocentricity, self-indulgence, continuous longing for appreciation, lack of consideration for others, feelings that are easily hurt, and persistent manipulative behaviour complete the clinical picture, but are not required for the diagnosis” | „Komentarz: Egocentryzm, samopobłażliwość, ciągła tęsknota za aprobatą, niezważanie na innych ludzi, łatwe do zranienia uczucia i uporczywe zachowanie manipulacyjne uzupełniają obraz kliniczny, ale nie są wymagane do diagnozy”


Atencyjna bestia

Według dr. Todda L. Grandego, osobowość histrioniczna to utrwalony wzorzec przesadnej ekspresji emocjonalnej związanej z silną potrzebą zwrócenia na siebie uwagi potencjalnych obserwatorów. Jednostka z F60.4 zazwyczaj pragnie wyglądać w sposób przykuwający wzrok, a jej odpowiedzi na bodźce zewnętrzne jawią się otoczeniu jako hałaśliwe, widowiskowe i sztuczne do bólu (np. zbyt szybko wygasające, zwłaszcza w obliczu wyraźnej obojętności świadków). Istotnie, spektakularne reakcje histrionika są nie tylko nieadekwatne do sytuacji, lecz także nieproporcjonalne w stosunku do faktycznie doznawanych przezeń uczuć. Człowiek dotknięty HPD gorączkowo zabiega o cudze zainteresowanie, ponieważ bycie „niewidzialnym” i „niesłyszalnym” to – w jego mentalności – największe z możliwych nieszczęść. Zdecydowanie woli on rolę karykatury samego siebie niż anonimowej postaci ginącej w tłumie. Jednym z głównych narzędzi, jakimi posługuje się histrionik w celu zostania dostrzeżonym, jest wyzywająca albo wręcz wulgarna seksualność. Osobnik z F60.4 uwielbia flirtować i łamać konwenanse, pozwala więc sobie na bezpruderyjne i prowokacyjne zachowanie w rozmaitych kontekstach społecznych. Gdyby tego typu ekscesy miały miejsce wyłącznie na prywatkach i w nocnych klubach, raczej nie byłoby jeszcze mowy o jaskrawym problemie behawioralnym. Niestety, pacjent cierpiący na HPD potrafi być zalotny/obsceniczny również w okolicznościach, kiedy takie wybryki są powszechnie uznawane za niemoralne lub niedozwolone (w pracy, w kościele, na rozdaniu dyplomów, na uroczystości państwowej).


Gadanie po próżnicy

Dr Todd Grande zauważa, że jednostki histrioniczne lubią mówić dużo i bez sensu. Może się to przejawiać zuchwałym dołączaniem do trwających dyskusji i dorzucaniem swoich „trzech groszy” jeszcze przed zrozumieniem, o co tak naprawdę toczy się spór. Znaczna część histrioników używa specyficznego, impresjonistycznego języka: barwnego, mglistego, nastawionego na odmalowanie subiektywnych wrażeń i całkowicie pozbawionego szczegółów. Osobnicy dotknięci F60.4 są dobrzy w wypowiadaniu wielkich, nacechowanych emocjonalnie słów, ale beznadziejni w precyzowaniu swoich komunikatów. Ich wielomówstwo – połączone z generalną egzaltacją oraz ryzykowną podatnością na sugestię – niejednokrotnie przyjmuje formę mocnych, acz nieuzasadnionych opinii na różne tematy. Pacjent z HPD jest człowiekiem spontanicznym, otwartym, ekstrawertycznym, a zarazem ufnym i naiwnym w kontaktach z obcymi ludźmi. Często wystarczy jedna, satysfakcjonująca rozmowa albo luźna, kilkudniowa znajomość, żeby histrionik uznał kogoś za swojego przyjaciela lub partnera romantycznego. Łatwowierność taka może doprowadzić chorego do zguby, a w najlepszym wypadku – skończyć się syndromem „złamanego serca”. Jednostki histrioniczne nie zawsze są darzone sympatią. Czasem zrażają do siebie bliźnich swoją nachalnością tudzież ekspansywną wylewnością (także w miejscach publicznych i wobec słabo znanych osób!). Ludzie cierpiący na F60.4 bywają ponadto świadomymi bądź nieświadomymi manipulantami. U niektórych z nich rozwijają się zaburzenia somatoformiczne lub konwersyjne, dawniej zwane histerycznymi[2].


Towarzystwo wzajemnej adoracji

Tracey Marks, MD (afroamerykańska lekarka psychiatra z miasta Atlanta w południowo-wschodnim stanie Georgia, właścicielka popularnonaukowego wideobloga o zdrowiu psychicznym YouTube.com/c/DrTraceyMarks) podaje nam jeszcze więcej przykładów zachowań typowych dla osób z Histrionic Personality Disorder. Okazuje się, że człowiek obciążony tą anomalią umysłową może mieć nawyk „koloryzowania” swoich opowieści w imię uczynienia ich ciekawszymi dla odbiorców. Takie balansowanie na granicy prawdy i kłamstwa nie zawsze jest jednak wykalkulowanym, nastawionym na konkretne zyski oszustwem. O wiele częściej ma ono charakter odruchowej konfabulacji, z której sam konfabulant niezupełnie zdaje sobie sprawę. Pacjent histrioniczny chętnie podejmuje próby zdobycia cudzych względów metodą schlebiania lub samobiczowania. Może bowiem zakładać, że „kupiony” słuchacz zrewanżuje mu się upragnionymi komplementami bądź słowami otuchy. Irytującą przywarą histrionika jest szybkie spoufalanie się z nowo poznanymi ludźmi. Osobnik posiadający tę wadę wcześnie skraca dystans dzielący go od drugiego człowieka, ponieważ sądzi, iż zdążył nawiązać z nim więź emocjonalną. Samowolne przechodzenie z kimś na „ty”, określanie rozmówcy pieszczotliwymi zwrotami… Chyba nie trzeba tłumaczyć, że czasem bywa to odczytywane jako przejaw braku szacunku do interlokutora! Niestety, pacjent z F60.4 zwykle nie przyjmuje do siebie żadnej krytyki, a już na pewno nie wyciąga z niej konstruktywnych wniosków. Gdy otrzymuje od bliźniego negatywny feedback, po prostu robi z siebie sponiewieraną ofiarę.


Dlaczego dzwon głośny?

Ashley Berges, Certified Life Coach (specjalistka ds. rozwoju osobistego, Teksanka z Dallas, pisarka, spikerka radiowa, gospodyni poradnikowego kanału YouTube.com/c/AshleyBergesPerspectives) wyjaśnia, że nienaturalne zachowanie histrioników wynika z gnębiącego ich braku poczucia własnej wartości. Jednostka cierpiąca na HPD nigdy nie wypracowała w sobie przekonania, iż w każdym momencie życia jest pełnoprawną i godną uwagi istotą ludzką. Z powodu tego deficytu nie może ona czerpać samopotwierdzenia ze swojego wnętrza. Cóż więc czyni? Konsekwentnie szuka walidacji na zewnątrz, u innych ludzi. Tylko oni – poprzez niebycie obojętnymi – pozwalają jej wierzyć, że może zostać dostrzeżona i zapamiętana. Człowiek z F60.4 uzależnia swoje „być albo nie być” od przyglądającej mu się publiczności. Teatralne zagrania, jakie prezentuje na każdym kroku, służą zabawianiu i wzruszaniu zgromadzonych widzów. Histrionik nie zagłębia się w to, co naprawdę czuje. Zamiast wsłuchiwać się we własne serce, bacznie obserwuje reakcje gapiów i dostosowuje do nich swój bieżący behawior. Ten dziwaczny celebrytyzm wcale nie przynosi mu ukojenia. Owszem, pacjent histrioniczny skutecznie rzuca się w oczy, ale nie jest pozytywnie oceniany przez swoją umiłowaną publikę. Dorośli ludzie nie są przecież bezkrytyczną masą. Prędzej czy później uzmysławiają sobie, że mają do czynienia z osobą płytką i sztuczną. Moim zdaniem, fenomen histrionizmu można podsumować puentą moralistycznej bajki „Mądry i głupi” Ignacego Krasickiego: „Wiesz, dlaczego dzwon głośny? Bo wewnątrz jest próżny”[3].


HPD a BPD

David DeMars, Certified Community Coach (licencjonowany doradca życiowy z Las Vegas w stanie Nevada, inicjator edukacyjnego projektu YouTube.com/c/CNXGCrazyNarcissistXGirlfriend) twierdzi, że Histrionic Personality Disorder pod wieloma względami przypomina Borderline Personality Disorder[4]. Na szczęście, istnieje subtelny drobiazg pozwalający ekspertom rozgraniczyć HPD i BPD. Otóż człowiek histrioniczny oczekuje zainteresowania od wszystkich ludzi, których spotyka na swojej drodze. Pacjent z Borderline PD domaga się zaś ciągłej uwagi tylko od jednego, chorobliwie uwielbianego „wybrańca” (ewentualnie od garstki wyselekcjonowanych osób, które można policzyć na palcach jednej ręki). Poza tym, borderowiec wcale nie musi lubić natrętnych spojrzeń, jakie nieraz na siebie ściąga swoim porywczym usposobieniem. Czujność przypadkowych świadków może go wręcz przerażać. Z badań, do których dotarł coach DeMars, wynika, że aż 2/3 histrioników posiada cechy charakteru należące do kręgu osobowości dyssocjalnej/antyspołecznej (Dissocial/Antisocial Personality Disorder – ASPD, F60.2). Krótko mówiąc, ponad połowa ludzi dotkniętych F60.4 ma w sobie coś z socjopaty. Niektóre „czarne owce” mogą nawet BYĆ klinicznymi socjopatami (pamiętajmy, iż do spektrum socjopatii zaliczają się m.in. psychopaci, czyli osobnicy z pewnym wrodzonym defektem neurologicznym. Uwaga: dr Todd L. Grande podkreśla, że tylko niewielka część socjopatów cierpi na pierwotną psychopatię!). Według Davida DeMarsa, histrioniczny socjopata może być trudny do odróżnienia od pospolitego borderowca.


HPD a NPD

Richard Grannon, NLP Master Practitioner (brytyjski absolwent psychologii, coach, instruktor neurolingwistycznego programowania, założyciel wideobloga YouTube.com/c/RICHARDGRANNON) opowiada, że przez długi czas uznawał Histrionic Personality Disorder za zbędną kategorię diagnostyczną świadczącą wyłącznie o skłonności naukowców do mnożenia bytów ponad miarę. Dziś jednak wierzy, iż F60.4 naprawdę istnieje i nie jest tylko – jak wcześniej mniemał – podtypem osobowości narcystycznej (Narcissistic Personality Disorder). Skąd ta zmiana przekonań? Stąd, że sam spotkał kilka dam będących ucieleśnieniami czystego histrionizmu… Pierwsza różnica między HPD a NPD polega na tym, że osoba histrioniczna potrafi epatować seksapilem w sposób przekraczający granice dobrego smaku. Jest to zachowanie tak ostentacyjne, iż trudno je pomylić z czymkolwiek innym. Drugi symptom, który wydaje się bardziej histrioniczny niż narcystyczny, to plecenie, co ślina na język przyniesie. Człowiek obarczony F60.4 może wygłaszać zaskakujące komentarze polityczne, a potem zupełnie nie pamiętać swoich rzucanych na wiatr słów. Cóż, takie są skutki bezmyślnego „kłapania dziobem” pomimo braku wyrobionych poglądów na poruszane tematy! Ważną rozbieżnością między Histrionic PD a Narcissistic PD jest stosunek do przypadkowych gapiów. Tylko histrionikowi zależy na tym, żeby wszyscy się nim zajmowali jak małym dzieckiem. Oczywiście, narcyz łaknie i pragnie cudzego podziwu (tudzież posłuchu). Ale to wcale nie oznacza, iż w każdej chwili chce być adorowany przez swoich służalczych klakierów.


Mistrzowie dramatu

Elena Poskochinova, MD (rosyjska lekarka psychiatra z kwalifikacjami psychiatry sądowego, długoletnia pracownica kilku ośrodków leczniczych w Zimbabwe oraz twórczyni prywatnego kanału YouTube.com/c/DrPoskoChannel) podziela opinię, wedle której histrionizm jest podobny do narcyzmu, aczkolwiek całkowicie od niego odrębny. Specjalistka żywi również przekonanie, że F60.4 to syndrom szeroko rozpowszechniony w ogólnej populacji, zwłaszcza wśród przedstawicielek płci pięknej. Statystyki potwierdzają zresztą, iż HPD częściej diagnozuje się u kobiet, a NPD – u mężczyzn. Zdaniem dr Poskochinovej, ludzie histrioniczni są chwiejni emocjonalnie i mają problem z niestabilnym obrazem własnego „ja”. Kompleks ten zmusza ich do nieustannego szukania aprobaty ze strony najbliższego otoczenia. Pacjent dotknięty Histrionic PD czuje się bezpiecznie tylko wówczas, gdy otrzymuje od bliźnich sygnały braku obojętności. Aby sprowokować te sygnały, stosuje różnorodne sztuczki, łącznie z urządzaniem „scen” godnych rozhisteryzowanego przedszkolaka (samodramatyzacja!). Medycyna zna liczne przypadki histrioników, którzy popełniali sfingowane – celowo nieudane – próby samobójcze, żeby zwrócić na siebie uwagę członków rodzin albo partnerów romantycznych. Dr Elena Poskochinova deklaruje, że nigdy w swojej karierze lekarskiej nie zetknęła się z obecnością ciężkiej depresji u człowieka histrionicznego. Owszem, zdarzały się kazusy lekkiego i umiarkowanego obniżenia nastroju. Nie było jednak stanów ekstremalnych, które wiązałyby się z autentycznym pragnieniem odebrania sobie życia.


Kobieca psychopatia?

Rozważmy teraz ciekawą teorię dotyczącą pierwotnych (urodzonych „bez piątej klepki”) psychopatów. Zakłada ona, że u psychopatycznych panów bardzo często rozwija się Antisocial Personality Disorder, a u psychopatycznych pań – Histrionic Personality Disorder. Czy socjopatia (wtórna psychopatia, osobowość dyssocjalna/antyspołeczna) i histrionizm to dwie różne drogi, którymi ludzie-drapieżcy mogą dążyć do zbliżonych celów? Merle E. Hamburger, PhD, Scott O. Lilienfeld, PhD i Matthew Hogben, MA („Psychopathy, gender, and gender roles: Implications for antisocial and histrionic personality disorders” – „Journal of Personality Disorders” 1996, GuilfordJournals.com/loi/pedi) odpowiadają na to pytanie twierdząco. Wymienieni autorzy przeprowadzili badanie na grupie 90 studentów i 90 studentek jankeskiego college’u („180 undergraduates”), którzy zostali poproszeni o wypełnienie kilku testów psychologicznych. Sami naukowcy mieli do dyspozycji następujące skale pomiaru: PPI (poziom psychopatii), ASPMMPI i ASPPDQ (poziom ASPD), HPMMPI i HPPDQ (poziom HPD), BSRIMAS i BSRIFEM (stopień męskości, kobiecości, bezpłciowości i androgynii), HMI i HFS (stopień „hipermęskości” u mężczyzn i „hiperkobiecości” u kobiet) oraz MCSD (stopień konformizmu względem norm społecznych). Analiza kwestionariuszy wykazała, że u facetów mocne rysy psychopatyczne zazwyczaj idą w parze z wysokim natężeniem cech ASPD, a u facetek – z wysokim natężeniem cech HPD. Odmienne kierunki rozwoju psychopatów i psychopatek nie mają zbyt wiele wspólnego z oddziaływaniem czynników socjokulturowych.


Aktorzy z Atlanty

Istnieją jednak raporty podważające legendę o pokrewieństwie histrionizmu z psychopatią. Ellison M. Cale, MA i Scott O. Lilienfeld, PhD („Histrionic Personality Disorder and Antisocial Personality Disorder: Sex-Differentiated Manifestations of Psychopathy?” – „Journal of Personality Disorders” 2002, GuilfordJournals.com/loi/pedi) zrealizowali eksperyment z udziałem 39 panów i 36 pań trudniących się aktorstwem teatralnym na obszarze metropolitalnym Atlanty (Georgia, Stany Zjednoczone). Wybór tak niezwykłej grupy zawodowej wynikał z zaufania doniesieniom, według których w środowiskach aktorskich tendencje psychopatyczne, socjopatyczne i histrioniczne są częstsze niż w ogólnej populacji[5]. Do udziału w przedsięwzięciu zaangażowano także przyjaciół aktorów: 47 mężczyzn, 58 kobiet i 3 osoby nieujawniające swojej płci. Zadaniem tych ludzi było wypełnienie ankiety dotyczącej cech charakteru znajomych uczestników projektu. Aktorzy rozwiązywali testy psychologiczne oraz wykonywali proste polecenia na komputerze. Co wyszło z tego ambitnego badania? Okazało się, że elementem łączącym HPD z ASPD wcale nie musi być psychopatia, tylko impulsywność i odhamowanie typowe dla wszystkich zaburzeń osobowości z klastra „B” DSM. Niewiastom postrzeganym jako psychopatki chętniej przypisuje się atrybuty histrionizmu aniżeli ich męskim odpowiednikom. Histrionicy – płci obojga – nie widzą u siebie wad dostrzeganych przez otoczenie (albo umyślnie próbują się zaprezentować w korzystnym świetle!). Również socjopaci uważają się za osobników lepszych niż w rzeczywistości.


Zdrajcy gatunku

Jack A. Palmer, PhD i Linda K. Palmer, MS („Antisocial and Histrionic Personality Disorders” – fragment książki „Evolutionary Psychology: The Ultimate Origins of Human Behavior” wydrukowanej w roku 2002, ULM.edu/~palmer) przekonują, że domniemaną dyssocjalność/antyspołeczność psychopatów i histrioniczność psychopatek można wyjaśnić na gruncie psychologii ewolucyjnej. Zgodnie z tym nurtem akademickim, ludzie dotknięci psychopatią są zdrajcami gatunku Homo sapiens, którzy posługują się podstępem w celu zdegenerowania puli genowej atakowanej populacji. Mężczyzna psychopatyczny chętnie używa swojego powierzchownego uroku osobistego, żeby uwieść i zapłodnić samicę nieświadomą jego przewrotnej natury. Kobieta psychopatyczna epatuje zaś erotyzmem oraz symuluje czułość i bezradność, aby po zajściu w ciążę wyłudzić – od samca lub altruistycznej wspólnoty – szeroko pojętą litość (opiekę, wsparcie, ułatwienia, przywileje) dla siebie tudzież swojego potomstwa. Histrioniczne psychopatki rzadko są jednak zainteresowane czynieniem zadość obowiązkom macierzyńskim. Często traktują one własne, obciążone genetycznie dzieci jak kukułcze jaja, które należy „podrzucać” normalnym członkom społeczeństwa (wyrachowane nadużywanie cudzej życzliwości!). Panowie z Antisocial PD i panie z Histrionic PD idealnie do siebie pasują. Mamy tutaj odpowiedź na pytanie, skąd się biorą uderzająco dysfunkcyjne rodziny. Przypuszczam, że taki właśnie „dom” stworzyliby Joker i Harley Quinn, gdyby – ku utrapieniu spokojnych mieszkańców Gotham City – doczekali się wspólnego przychówku[6].


Siła uprzedzeń

Maureen R. Ford, PhD i Thomas A. Widiger, PhD („Sex Bias in the Diagnosis of Histrionic and Antisocial Personality Disorders” – „Journal of Consulting and Clinical Psychology” 1989, SemanticScholar.org) donoszą, że wśród profesjonalistów zdrowia psychicznego rozpowszechnione są pewne stereotypy płciowe, które czasem prowadzą do stawiania pacjentom „naciąganych” rozpoznań. O tym, jaką diagnozę ostatecznie usłyszy człowiek zdradzający symptomy niejednoznacznej perturbacji osobowościowej, częstokroć decyduje jego płeć biologiczna. Już Richard Warner w 1978 r. udowodnił, że dokładnie ten sam opis przypadku – złożony kazus osoby o cechach HPD i ASPD – może zostać zinterpretowany jako Hysterical (Histrionic) Personality Disorder lub Antisocial Personality Disorder. Wszystko zależy od tego, czy przedstawimy opinię psychologiczną jako charakterystykę kobiety, czy mężczyzny. Jeśli analizowana postać będzie określona jako facetka, 76% klinicystów uzna jej przypadłość za osobowość histeryczną, a 22% – za osobowość dyssocjalną/antyspołeczną. Jeżeli zaś będzie określona jako facet, tylko 49% diagnostów wybierze etykietę HPD, natomiast 41% postawi rozpoznanie ASPD. Wygląda na to, że z baby łatwo jest zrobić niegroźną histeryczkę, a z chłopa – groźnego socjopatę! Maureen Ford i Thomas Widiger przeprowadzili własne badanie na grupie 354 praktykujących psychologów z USA. Eksperyment wykazał, że socjopatki (wtórne psychopatki) zbyt często są błędnie klasyfikowane jako histrioniczki. Tymczasem u histrioników płci męskiej nie zawsze dostrzega się obecność F60.4.


Zakończenie

Serdecznie dziękuję wszystkim Czytelnikom, którzy zdołali „przebrnąć” przez niniejszy artykuł! Oto lista moich wcześniejszych tekstów z dziedziny psychiatrii/psychologii klinicznej: „Schizoidia i schizoidzi. Czym jest osobowość schizoidalna?” (listopad 2019), „Anankastia i anankaści. Czym jest osobowość anankastyczna?” (grudzień-styczeń 2019/2020), „AvPD. Podtyp schizoidii czy głęboka fobia społeczna?” (luty-marzec 2020), „Paranoja i paranoicy. Czym jest osobowość paranoiczna?” (kwiecień-maj 2020), „STPD. Zaburzenie osobowości czy schizofrenia subkliniczna?” (czerwiec-lipiec 2020). Publikacje te można znaleźć na moich prywatnych blogach w zagranicznych serwisach Blogspot/Blogger, WordPress, Tumblr, LiveJournal i AlterVista (Njnowak.blogspot.com, Njnowak.wordpress.com, Njnowak.tumblr.com, Njnowak.livejournal.com, Njnowak.altervista.org).

Nie jestem ekspertem od zdrowia psychicznego, ale tematyka psychiatryczno-psychologiczna jest mi bliska z przyczyn osobistych. Tak się bowiem składa, że mam anankastyczne (obsesyjno-kompulsywne) i lękliwe (unikające) zaburzenie osobowości[7] oraz poważne zakłócenia rytmu dobowego (trudności z zasypianiem towarzyszą mi od niemowlęctwa i nie reagują na leczenie łagodnymi tabletkami ziołowymi). Tworzenie artykułów o anomaliach umysłowych pozwala mi lepiej zrozumieć siebie tudzież innych ludzi: tych atypowych i tych zupełnie normalnych. Moje oryginalne hobby stanowi również formę edukowania społeczeństwa w kwestii ważkich problemów objętych nieuzasadnioną zmową milczenia. Lubię się dowiadywać nowych rzeczy, a potem dzielić z bliźnimi świeżo przyswojoną wiedzą. Ukończyłam przecież Dziennikarstwo i Komunikację Społeczną na Uniwersytecie Jana Kochanowskiego w Kielcach (licencjat – BA).


Natalia Julia Nowak,
sierpień-wrzesień 2020 r.


PRZYPISY

[1] Elektroniczną kopię podręcznika DSM-II udostępniono w serwisie internetowym „Mad in America – Science, Psychiatry and Social Justice” (MadInAmerica.com/wp-content/uploads/2015/08/DSM-II.pdf). Ośmielę się zacytować podaną tam definicję osobowości histerycznej: „These behavior patterns are characterized by excitability, emotional instability, over-reactivity, and self-dramatization. This self-dramatization is always attention-seeking and often seductive, whether or not the patient is aware of its purpose. These personalities are also immature, self-centered, often vain, and usually dependent on others. This disorder must be differentiated from ‘Hysterical neurosis’ (q.v.)” | „Te wzorce zachowań charakteryzują się pobudliwością, niestabilnością emocjonalną, nadreaktywnością i samodramatyzacją. Owa samodramatyzacja jest zawsze żądna uwagi i często uwodzicielska, bez względu na to, czy pacjent ma świadomość jej przeznaczenia, czy nie. Osobowości te są również niedojrzałe, skupione na sobie, często próżne i zazwyczaj zależne od innych. To zaburzenie musi być różnicowane z ‘nerwicą histeryczną’ (zob.)”. Nie zaszkodzi napomknąć, że w DSM-II „nerwica histeryczna” – „hysterical neurosis” dzieliła się na dwa podtypy: „konwersyjny” („conversion”) i „dysocjacyjny” („dissociative”). Ten ostatni obejmował takie fenomeny, jak amnezja dysocjacyjna, fuga dysocjacyjna, osobowość mnoga (dzisiaj powiedzielibyśmy: DID – Dissociative Identity Disorder, dysocjacyjne zaburzenie tożsamości) czy somnambulizm/sennowłóctwo/lunatykowanie. Anglojęzyczna Wikipedia oznajmia, iż w czasach Sigmunda Freuda (druga połowa XIX wieku, początek XX wieku) do spektrum histerii zaliczano także przypadłości somatoformiczne, m.in. zespół Briqueta (F45.0) i globus hystericus (F45.8). U schyłku XX stulecia twórcy ICD-10 (ICD.WHO.int/browse10/2019/en) włączyli histerię do kategorii diagnostycznej „Dissociative [conversion] disorders” – „Zaburzenia dysocjacyjne [konwersyjne]” (F44).

[2] W psychiatrycznej biblii DSM-5 (Archive.org/details/diagnosticstatis0005unse) znajduje się rozdział zatytułowany „Somatic Symptom and Related Disorders” (SSRD) – „Zaburzenia z objawami somatycznymi i pokrewne”. Umieszczono w nim następujące jednostki chorobowe: Somatic Symptom Disorder (zaburzenie z objawami somatycznymi), Illness Anxiety Disorder (zaburzenie z lękiem przed chorobą), Conversion Disorder – Functional Neurological Symptom Disorder (zaburzenie konwersyjne – zaburzenie z czynnościowymi objawami neurologicznymi), Psychological Factors Affecting Other Medical Conditions (czynniki psychologiczne wpływające na inne stany medyczne), Factitious Disorder (zaburzenie pozorowane, czyli niesławny zespół Münchhausena), Other Specified Somatic Symptom and Related Disorder (inne określone SSRD), Unspecified Somatic Symptom and Related Disorder (nieokreślone SSRD). Więcej informacji o SSRD zawiera praca poglądowa „Zaburzenia pod postacią somatyczną: problematyczne zjawisko – problematyczna diagnoza” autorstwa Katarzyny Nitsch, Marcina Jabłońskiego, Jerzego Samochowca i Jacka Kurpisza („Psychiatria” 2015, Journals.viamedica.pl/psychiatria). Uwaga! W księdze ICD-10 (ICD.WHO.int/browse10/2019/en) konwersja histeryczna uchodzi za patologię dysocjacyjną (F44), nie zaś somatoformiczną (F45)! Oto kilka przydatnych kodów do samodzielnego sprawdzenia: F44.4 – dysocjacyjne zaburzenia ruchu, F44.5 – dysocjacyjne konwulsje, F44.6 – dysocjacyjne znieczulenie i utrata zmysłów, F44.7 – mieszane zaburzenia dysocjacyjne [konwersyjne]. Podręcznik DSM-5 utożsamia te cztery aberracje z konceptem Conversion Disorder zawartym w rozdziale „Somatic Symptom and Related Disorders”.

[3] Cyt. za: wirtualna biblioteka „Wolne Lektury” fundacji Nowoczesna Polska (WolneLektury.pl/katalog/lektura/madry-i-glupi.html).

[4] W międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 (WHO.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf) Borderline Personality Disorder figuruje jako „Emotionally Unstable Personality Disorder – borderline type” (osobowość chwiejna emocjonalnie typu borderline, F60.31). Istnieje także „okrojona” wersja tego konstruktu znana pod nazwą „Emotionally Unstable Personality Disorder – impulsive type” (osobowość chwiejna emocjonalnie typu impulsywnego, F60.30). Kod F60.3 odnosi się do całego pojęcia EUPD, a w Stanach Zjednoczonych jest on równoważny z kategorią Borderline Personality Disorder (ICD.codes/icd10cm/F603) uwzględnioną w podręczniku DSM-5. Amerykańscy specjaliści nie używają etykiety „EUPD – impulsive type”. Za Oceanem Atlantyckim niepodzielnie króluje BPD (F60.3 jako całość, pełna wersja EUPD).

[5] Jeśli wierzyć polskojęzycznej Wikipedii, angielski wyraz „histrionic” („aktorski”, „nieszczery”) pochodzi od łacińskiego słowa „histrio” – „aktor”. Człowiek histrioniczny to przecież aktorzyna, komediant regularnie odgrywający scenki przed publicznością! Jak mówi dr T.L. Grande, sławnym mordercą (psychopatą/socjopatą?) podejrzewanym o Histrionic Personality Disorder jest gejowski „aktor” porno Luka Magnotta z Kanady (ur. 1982). W maju 2012 r. mężczyzna ten zadźgał i poćwiartował chińskiego studenta o nazwisku Jun Lin. Prawdopodobnie Kanadyjczyk dopuścił się również aktów kanibalizmu i nekrofilii (źródło: Murderpedia.org/male.M/m/magnotta-luka.htm).

[6] Joker – zbrodniczy antagonista Batmana, upiorny klaun słynący z wyjątkowo okrutnych „żartów”. Harleen Quinzel ps. „Harley Quinn” – kochanka i adiutantka Jokera, młoda lekarka psychiatra sprowadzona na złą drogę przez swojego demonicznego oblubieńca (niegdysiejszego pacjenta, z którym lekkomyślnie się spoufaliła. Czyżby hybristofilia, zboczenie seksualne na punkcie przestępców?!). Zdaniem amerykańskiej psycholog społecznej Wind Goodfriend, PhD („Mad Love: Personality Disorders in Harley Quinn & the Joker”, PsychologyToday.com/us/blog/psychologist-the-movies), Joker… ten tradycyjny, komiksowy… ujawnia cechy modelowego psychopaty spełniającego kryteria diagnostyczne Antisocial Personality Disorder. Harley Quinn pasuje natomiast do opisu Histrionic Personality Disorder, ale nie można u niej rozpoznać prawdziwego ASPD. „Cały jej związek z Jokerem bazuje na ‘arlekinowej’ garderobie, podatności na jego manipulację i niemal natychmiastowym ‘zakochaniu się’ w nim. Jej głos (przynajmniej w serialu animowanym o Batmanie) jest piskliwy i niedojrzały, podobnie jak jej język” – odnotowuje dr Goodfriend. Wypada wiedzieć, że w anglojęzycznej Wikipedii istnieje kategoria „Histrionic personality disorder in fiction”, czyli „Histrioniczne zaburzenie osobowości w fikcji” (En.wikipedia.org/wiki/Category:Histrionic_personality_disorder_in_fiction). Przyporządkowano do niej m.in. artykuł o Harley Quinn. W 2018 r. Lee Miller i Michele Lee opublikowali e-book zatytułowany „Dating Harley Quinn: My 3 Years With A Female Narcissist”, co w wolnym tłumaczeniu znaczy „Randkując z Harley Quinn: moje 3 lata z żeńskim narcyzem”. Na okładce książki widnieją jednak słowa „Dating Harley Quinn. Female Histrionic Narcissist” – „Randkując z Harley Quinn. Żeński histrioniczny narcyz” (Scribd.com/author/419202471/Lee-Miller). A’ propos idei „wspólnego przychówku” Jokera i jego szalonej adiutantki… Z anglojęzycznych witryn internetowych dowiedziałam się, iż w jednej z niekanonicznych serii komiksowych („Injustice: Gods Among Us” 2013-2016) Harley potajemnie urodziła Jokerowi córkę, ale oddała ją na wychowanie swojej siostrze Delii. Upiorny klaun nigdy nie został poinformowany o narodzinach małej Lucy (Injustice.fandom.com/wiki/Lucy).

[7] Anankastic/Obsessive-Compulsive Personality Disorder (OCPD, F60.5) i Anxious/Avoidant Personality Disorder (AvPD, F60.6). Posiadam też subkliniczne cechy schizoidalne, zależne, narcystyczne i „depresyjne” (Depressive/Melancholic Personality Disorder – nieoficjalna etykieta diagnostyczna, koncept przypominający skrzyżowanie AvPD z dystymią). O moich dolegliwościach natury nerwicowej (natręctwach, socjofobii, agorafobii) nawet nie warto wspominać, gdyż stanowią one swoiste „przedłużenia” Anankastic PD i Anxious PD.



A-N-E-K-S
Zespół Münchhausena

Myślę, że nie przesadzę, jeśli stwierdzę, iż osoby histrioniczne są szczególnie zagrożone tzw. zespołem Münchhausena (zaburzeniem pozorowanym – Factitious Disorder). W amerykańskim podręczniku diagnostyczno-statystycznym DSM-5 schorzenie to jest zaliczane do zaburzeń somatoformicznych. Międzynarodowa klasyfikacja chorób ICD-10 uznaje je natomiast za jedno z zaburzeń zachowania ludzi dorosłych (F68.1).

„Najogólniej mówiąc, zespół Münchhausena polega na tym, że pacjent – celowo i świadomie – wywołuje u siebie objawy chorobowe po to, aby zostać otoczonym opieką medyczną. (…) Objawy prowokowane są w celu uzyskania zainteresowania i opieki personelu medycznego. (…) Pacjenci z zespołem Münchhausena mogą prezentować bardzo różnego typu odchylenia. Zdarza się np., że zgłaszają się oni do lekarza z objawami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, a tak naprawdę może to wynikać z tego, że wywołali oni u siebie krwawienie z nosa czy też spożyli zwierzęcą krew, którą później – po sprowokowaniu – zwymiotowali. (…) Zdarza się również i tak, że pacjent celowo doprowadza do zakażenia istniejących u niego ran. Osoba z zespołem Münchhausena może i zażywać zupełnie nieodpowiednie dla niej leki, co doprowadzi do wystąpienia różnych problemów zdrowotnych. (…) Typowo podawane przez osoby z zespołem Münchhausena objawy dotyczą różnych zaburzeń somatycznych, zdarza się jednak i tak, że pacjent zgłasza problemy natury psychiatrycznej, np. podaje, że widzi on nietypowe rzeczy czy też skarży się na to, że słyszy jakieś głosy” – pisze lek. Tomasz Nęcki na stronie internetowej Psychiatria.pl (Medforum, Edukacja i Media Medyczne).

Wyjątkowo niebezpieczną odmianą Factitious Disorder jest zastępczy/przeniesiony zespół Münchhausena (MSbP – Munchausen Syndrome by Proxy, FDIA – Factitious Disorder Imposed on Another). Co wiadomo o tej mrożącej krew w żyłach psychopatologii?

„W przypadku przeniesionego zespołu Münchhausena fabrykowane objawy nie dotyczą osoby, która to robi, lecz osoby zależnej, przeważnie własnego dziecka. (…) W konsekwencji dziecko wymaga pomocy lekarskiej, często długotrwałej hospitalizacji, a rodzice otrzymują wsparcie i zainteresowanie ze strony otoczenia, w tym również personelu medycznego, z powodu choroby dziecka. (…) Rodzina dotknięta tym zaburzeniem funkcjonuje w sposób bardzo specyficzny, podobnie jak rodzina, w której jest dziecko przewlekle chore. Najczęściej objawy somatyczne u dziecka wywołuje matka, natomiast ojciec nie jest niczego świadomy. (…) W rodzinach tych funkcjonuje swoiste błędne koło, w którym to dziecko poprzez to, że jest maltretowane, staje się spoiwem i podstawą funkcjonowania rodziny. Jeżeli matka nie będzie wytwarzać objawów choroby u dziecka, to nie będzie otrzymywać wsparcia i zainteresowania, które są konieczne do pełnienia roli matki i żony. U matek maltretowanych dzieci często występują zaburzenia osobowości” – wyjaśnia mgr Marzena Zubała w artykule „Przeniesiony zespół Münchhausena” („Niebieska Linia” 2014, NiebieskaLinia.pl/pismo).

O swoich bolesnych doświadczeniach związanych z zastępczym/przeniesionym ZM wspominał raper Eminem w utworze „Cleanin’ Out My Closet” (album studyjny „The Eminem Show”, czerwiec 2002):

„Ofiara zespołu Münchhausena.
Przez całe życie kazano mi wierzyć,
że byłem chory, choć nie byłem. (…)
Czy to nie dlatego
wydałaś dla mnie tę płytę, mamuniu?
Żebyś mogła usprawiedliwić sposób,
w jaki mnie traktowałaś, mamuniu? (…)
Zrozum, najbardziej rani mnie to,
że nie chcesz się przyznać do błędu. (…)
Ty samolubna suko,
obyś spłonęła w piekle za tej gnój!”

Badania wykazują, iż 97,6% osób cierpiących na Munchausen Syndrome by Proxy (Factitious Disorder Imposed on Another) to przedstawicielki płci słabej. Niemal zawsze (95,6%) kobiety te są matkami swoich bezbronnych ofiar. 75,8% sprawców „medycznej przemocy wobec dzieci” oficjalnie żyje w małżeństwie, a 45,6% kształciło się kiedyś w zawodzie związanym z służbą zdrowia. Nosiciele zastępczego/przeniesionego ZM nierzadko mają także inne problemy psychiczne. Najczęściej rozpoznaje się u nich klasyczny, autoagresywny zespół Münchhausena (30,9%), zaburzenia osobowości (18,6%) bądź depresję (14,2%). Źródło danych statystycznych: Gregory Yates, MA i Christopher Bass, MD – „The perpetrators of medical child abuse (Munchausen Syndrome by Proxy) – A systematic review of 796 cases” („Child Abuse & Neglect” 2017, ScienceDirect.com/journal/child-abuse-and-neglect).

Wielu Internautów spekuluje, że do niewiast dotkniętych MSbP (FDIA) mogła należeć jankeska oszustka Clauddine „Dee Dee” Blanchard z d. Pitre, która ostatecznie (14 czerwca 2015 r.) została zamordowana przez swoją córkę Gypsy Rose Blanchard i jej chłopaka Nicholasa Paula Godejohna. Historię tę dokładnie omówiła warszawska jutuberka Karolina Anna (YouTube.com/channel/UCxSDfGauduMv1ezbRVRWvCA) w swoim 23-minutowym filmiku z cyklu „Zagadki Kryminalne” (odcinek zamieszczony 8 listopada 2018 r.).